利妥昔单抗是一种抗CD20单克隆抗体，目前已广泛应用于B细胞淋巴瘤的治疗。利妥昔单抗与标准化疗方案联合应用，可使近半数的低级别B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者获得显著缓解。然而，在利妥昔单抗初治有效的低级别B细胞淋巴瘤患者中，约60%的患者在接受后续治疗时可能无法获得临床缓解。
Annals of Hematology杂志报道了一例滤泡性淋巴瘤（FL）患者，其在接受利妥昔单抗治疗后，转化为CD20阴性的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）1。研究发现，在低级别B细胞NHL进展为DLBCL后，CD20表达的降低可能是导致患者对利妥昔单抗再治疗产生耐药的关键机制。【肿瘤资讯】特此整理，以飨读者。
病例介绍：青年FL患者8年无病生存，却遭遇CD20阴性DLBCL凶猛转化
患者男，44岁时确诊1级FL。患者初诊时表现为肝脾肿大、骨髓浸润和多发淋巴结肿大。确诊后，患者接受了环磷酰胺联合多柔比星、长春新碱和泼尼松（CHOP）方案治疗，并获得完全缓解（CR）。随后8年内该患者病情保持稳定，无明显症状。
定期随访第8年，患者出现疾病进展。通过腹部CT检查发现腹膜后巨大肿块，累及周围淋巴结，并伴有肝脾肿大。颈部淋巴结活检结果显示，该患者再次确诊为1级FL，免疫组化结果提示CD20（+）。经利妥昔单抗治疗后，患者的周围淋巴结病变和脾肿大症状得到缓解，达到CR，但肝肿大症状未缓解。另外，患者的肝脏和十二指肠黏膜活检结果均提示为CD20阴性的DLBCL。随后，患者接受了依托泊苷联合甲泼尼龙、阿糖胞苷和顺铂（ESHAP）方案后达到部分缓解（PR），但12个月后仍因疾病进展死亡。
治疗经过：利妥昔单抗时代，淋巴瘤复发和转化后的“脱靶”新挑战
在初诊FL并经CHOP方案治疗达到CR的8年后，该患者出现腹膜后肿块伴周围淋巴结累及，遂行颈部淋巴结活检及淋巴瘤分期，病理结果提示为1级FL，免疫组化结果提示在几乎所有细胞均表达CD20。值得注意的是，病变区域CD20免疫反应呈现两种不同的染色强度，CD30阳性的大B细胞聚集性分布，CD20阴性肿瘤细胞则孤立分布。
在口服苯丁酸氮芥治疗无效后，该患者开始接受标准剂量（375 mg/m2）利妥昔单抗治疗，每周一次，持续4周。末次利妥昔单抗给药1个月后，患者周围淋巴结病变和脾肿大症状得到缓解，达到CR，但肝肿大症状未缓解。另外，为控制高钙血症，患者接受了帕米膦酸治疗。
利妥昔单抗治疗后，肝脏和十二指肠黏膜活检结果均提示该患者为CD20阴性的DLBCL，免疫组化结果示CD45（+）、CD79a（+）。在经活检分析的细胞中，100%的十二指肠细胞和95%的肝脏细胞呈CD20阴性。值得注意的是，活检组织中可见肿瘤细胞及反应性CD20阳性细胞，这排除了利妥昔单抗阻断细胞表面CD20结合位点的可能（图1）。此外，肿瘤细胞的免疫表型分析显示为bcl6（+）、CD10（+）、bcl2（-）、p53（-），MIB1抗体检测显示肿瘤细胞表现出较高的增殖指数，提示肿瘤细胞呈高度活跃的增殖状态。
研究者对三份标本（治疗前淋巴结活检、治疗后十二指肠活检和肝脏活检）进行分子病理学研究，结果显示三份样本均存在相同的高度克隆性CDR2 IgH重排和t（14;18）易位（MBR区域）。值得注意的是，IgH CDR2引物检测十二指肠活检样本时，还检测到一个额外的条带（图2）。
患者在确诊CD20阴性的DLBCL后，接受了美司钠联合异环磷酰胺、米托蒽醌和依托泊苷（MINE）方案的挽救性细胞抑制治疗（recue cytostatic therapy)，继以ESHAP方案治疗。虽然患者在治疗后达到PR，但12个月后死于疾病进展。
寻根溯源：CD20表达缺失如何影响淋巴瘤患者的生存与预后
上述患者经利妥昔单抗治疗后达CR，但仍于8年后发生疾病进展，并由FL转化为CD20阴性的DLBCL。虽然后续接受挽救性细胞抑制治疗联合ESHAP方案获得缓解，该患者仍于12个月后因疾病进展死亡。
利妥昔单抗治疗B细胞NHL后往往会出现CD20阴性淋巴瘤的复发。这一现象在侵袭性B细胞NHL中尤为突出，其发生率可高达60%。在低级别NHL中，患者病情复发时CD20表达的丧失可能伴随着组织学变化，并进展为高级别CD20阴性淋巴瘤。
文献报道的7例患者（表1）初始诊断均为FL，尽管其中2例患者在治疗初期已转化为CD20阳性的DLBCL2,3。通过检验发现，患者的所有细胞均表现出可变的CD20阳性，且阳性细胞占比至少为83%。另外，FL向CD20阴性DLBCL的转化时间间隔较短，为2~11个月（平均5.4个月）。也有报道称，患者的骨髓活检结果提示CD20缺失并不等同于疾病消失4。在3例已知随访结果的FL患者中，预后均为疾病进展所致死亡。这提示CD20阳性对于FL细胞的存活可能至关重要，而DLBCL细胞可以在CD20缺乏的情况下存活。
表1.利妥昔单抗治疗FL复发时CD20缺失的文献综述
利妥昔单抗能有效抑制正常B细胞增殖，但对淋巴瘤细胞的抑制作用有限，且不同淋巴瘤细胞对利妥昔单抗的敏感性存在差异。在该病例中，十二指肠活检提示出现新克隆。而三个不同样本中相同的重排证实了肿瘤的同源性，但末次活检中发现的额外条带则提示克隆不稳定可能与CD20阴性DLBCL克隆的出现有关；也可能在初诊淋巴结活检结果就已体现，表现为CD30阳性大B细胞的聚集性分布。
总结
上述病例报道强调了FL患者经利妥昔单抗治疗后出现CD20阴性转化的现象。现有证据提示，原发与复发肿瘤之间缺乏克隆相关性。因此，对曾接受利妥昔单抗治疗的FL患者进行再活检时，临床医生需要关注除CD20外的B细胞标志物（如CD79a）。
此外，不同B细胞淋巴瘤亚型中可能存在不同比例的CD20阴性细胞亚群，这些CD20阴性细胞对利妥昔单抗具有天然耐药性；同时，CD20表达下调亦可能是导致患者再次治疗耐药的机制之一。因此，对于接受利妥昔单抗治疗后出现B细胞淋巴瘤复发或疾病进展的患者，进行再次活检以评估CD20的表达水平尤为重要。
以下哪项是评估利妥昔单抗治疗后复发性B细胞淋巴瘤的最重要活检策略？
A. 仅检测CD20表达即可。
B. 联合检测CD20及其他B细胞标志物（如CD79a）。
C. 无需重复活检，直接更换为非CD20靶向方案。
D. 骨髓活检可替代淋巴结活检确诊CD20阴性转化。
上一期《【寻根溯源】林普利塞联合维布妥昔单抗序贯林普利塞单药维持治疗复发难治原发性皮肤ALK阴性ALCL1例》的答案为C。
参考文献
1.Alvaro-Naranjo T, Jaén-Martínez J, Salvadó-Usach MT, et al. CD20-negative DLBCL transformation after rituximab treatment in follicular lymphoma: a new case report and review of the literature. Ann Hematol. 2003 Sep;82(9):585-8.
2. Golay J, Zaffaroni L, Introna M, et al. Biologic response of B lymphoma cells to anti-CD20 monoclonal antibody rituximab in vitro: CD55 and CD59 regulate complement-mediated cell lysis. 2000;Blood 95:3900–3908.
3. McLaughlin P, White CA, Maloney DG, et al. Clinical status and optimal use of rituximab for B-cell lymphomas. 1998;Oncology (Huntingt) 12:1763–1769, discussion 1769–1770.
4. Douglas VK, Gordon LI, Peterson LC, et al. Lymphoid aggregates in bone marrow mimic residual lymphoma after rituximab therapy for non-Hodgkin lymphoma.1999;Am J Clin Pathol 112:844–853.
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