结直肠癌（CRC）是全球最常见的恶性肿瘤之一。根据最新版中国癌症统计报告数据显示，中国CRC的发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第4位，其中2022年新发病例51.7万，死亡病例24万。大多数患者确诊时已发生转移，导致预后不佳。近年来，免疫疗法的深入研究为错配修复缺陷/微卫星高度不稳定（dMMR/MSI-H）晚期CRC患者带来了显著生存获益。目前，多项免疫联合治疗的研究正在进行中，旨在进一步实现疗效升级，并改善占比95%的错配修复完整/微卫星稳定（pMMR/MSS）型转移性CRC（mCRC）患者的预后，这些研究为临床实践提供了重要的循证医学支持。
《Hi Strong-消化道病例精粹》系列专栏深入剖析消化道肿瘤免疫治疗优秀临床病例，分享宝贵临床经验，以期共同推动消化道肿瘤免疫治疗学科发展，助力“健康中国2030”战略目标的实现。
中国医学科学院肿瘤医院山西医院
消化内科副主任医师，肿瘤学博士在读
消化内科省级临床重点专科秘书
山西省医学会肿瘤学专业委员会秘书
山西省医学会消化专委会肿瘤学组秘书
山西省抗癌协会支持治疗专委会委员
山西省抗癌协会消化肿瘤精准诊疗专委会委员
山西省抗癌协会大肠癌专业委员会委员
中国研究型医院学会山西分会委员
山西省抗癌协会胃癌专委会青委会委员
山西省抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员
病史简介
基本情况
患者，男，51岁。
主诉
确诊直乙交界癌伴肝转移2周。
现病史
患者于2024年2月无明显诱因出现双下肢水肿，后逐渐出现便秘、腹胀、腹痛，伴乏力、消瘦、睡眠差，体重一月减轻约5kg。
2014年3月12日就诊于外院，CT检查提示直乙交界处癌（长约10.11cm， 最厚约1.6cm），伴不全性肠梗阻可能性大，并提示肠系膜内及骶前区多发淋巴结转移可能（最大约2.1cm），腹腔及腹膜后多发淋巴结、腹盆腔腹膜增厚、腹盆腔少量积液、腹盆壁皮肤增厚水肿均倾向转移。肝脏弥浸结节及肿物，最大者10.8cm×9.7cm，考虑为转移。盆腔核磁示：直乙交界处癌可能性大（长约10.8cm肠壁环周不规则增厚。较厚处约2.2cm)，累及浆膜，伴胃围多发淋巴结转移，盆腔腹膜转移，伴盆腔积液、盆壁水肿。肠镜病理提示直乙交界癌，腺癌 (距肛门12cm)。免疫组化结果：MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），HER-2（0）。基因检测：KRAS、NRAS、BRAF均未检测到突变，TMB-L，MSS，PD-L1：TPS＜1%，CPS=20。
入院查体
患者轮椅推入病房，贫血貌、营养不良。BMI: 17.9 kg/m2。双下肢、双足可凹性水肿。左腹部压痛阳性，无反跳痛；NRS2002评分：5分；PG-SGA：C级。
既往史
乙型肝炎传染病史5年，未规律抗病毒治疗。既往有经常饮酒史，无家族史。
实验室检查
入院时血红蛋白98g/L，AST 126.3U/L,白蛋白28.7g/L；CA199 430.64 U/mL，CA242 293.38 U/mL，CEA 122.95 U/mL 。乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），HBV DNA 2.89x106 copies/ml 。
临床分期及诊断
直乙交界癌；腹腔、腹膜、腹膜后多发淋巴结转移；肝脏多发转移；不全肠梗阻，腺癌，Ⅳ期；KRAS 、 NRAS 、BRAF均未检测到突变，HER-2 （0） MSS ，CPS=20 ECOG：2分；慢性乙型病毒性肝炎；贫血；低蛋白性营养不良。
诊疗经过
营养治疗方案
营养诊断为摄入不足导致的蛋白质能量营养不良。不全肠梗阻营养和支持治疗干预方案为饮食指导+部分肠内+部分肠外（PEN+PPN）。给予肠内营养乳剂（TPF-T）200ml，260kcal/次，口服，一日三次共计补充780kcal。同时静脉输注复方氨基酸注射液 500ml，10%葡萄糖500ml，高糖100ml，共提供648kcal。并输注人血白蛋白 20g/d。
肿瘤治疗经过
经第一次MDT并结合患者意愿，患者于2024年3月29日开始接受FOLFOX化疗方案联合西妥昔单抗靶向治疗及斯鲁利单抗免疫治疗，共12周期。
具体治疗方案为：奥沙利铂 130mg 静脉滴注（ivgtt）于第1天给予；氟尿嘧啶 3.5g 持续48小时泵入，另加0.5g 静脉推注于第1天给予；西妥昔单抗注射液 900mg ivgtt于第4天给予，每14天一次；斯鲁利单抗 200mg ivgtt于第2天给予。
治疗期间，患者出现2度消化道反应，经对症治疗后好转，未出现明显骨髓抑制。化疗后患者排便较前通畅，腹痛、腹胀减轻，精神和食欲均较前改善，可自行活动，无需口服营养液。
疗效评估
4周期后（2024年5月24日）复查:
肿瘤标志物：CA199 56.96 U/mL，AFP 8.24 ug/L，CEA 99.43 ug/L，CA242 49.63 U/mL。
颈胸腹部CT检查示肝内多发低密度结节及肿块影，较大者约6.5cm×5.9cm，增强扫描轻度强化。盆腔MR示直乙交界处肠壁不均匀增厚，最厚约1.6cm，上下范围约5.1cm，肠周系膜内多发增大淋巴结约1.0cm，考虑转移；T3N+Mx，MRF（+），mr-EMVI（+）（图1）。
2024-5-24治疗四周期后
疗效评估为部分缓解（PR）。此时患者已恢复正常工作 。
8周期后（2024年8月6日）复查:
肿瘤标志物：CA199 28.87 U/mL，AFP 7.16 ug/L，CEA 7.30 ug/L，CA242 10.68 U/mL。
CT检查示肝内较大者大小约5.8×4.4cm，较前缩小。盆腔MR示直乙交界处管壁最厚处约1.2cm，上下范围约3.8cm，病变肠管较前稍变薄。部分淋巴结较前稍缩小。疗效评估为PR。患者生活质量良好。
2025-8-6治疗八周期后
12周期结束（2024年11月19日）复查:
PET-CT提示直乙交界处治疗后改变，肝S4段代谢增高结节，考虑转移。肝脏核磁提示肝转移较大者5.3cm×4.3cm，较2024年5月缩小，疗效评估为疾病稳定（SD）。CEA 3.45。
第二次MDT讨论，考虑肿瘤围绕肝门仍无法切除，建议继续内科治疗。
2025年1月17日复查:
于2024年12月19日维持2周期后，CT检查示直乙交界处管壁厚约1.3cm，肠周系膜内多发淋巴结影，较大者短径约1.1cm，部分较前稍增大。肝内较大者大小约5.8×4.0cm，部分较前缩小，部分MT内实性成分增多，近段胆管扩张较前明显（图3）。疗效评估为SD。
因奥沙利铂有剂量限制性毒性，且患者影像学检查提示部分肝脏转移灶实性成分增多，经第三次MDT讨论自2025年2月5日起，患者开始接受伊立替康、卡培他滨、贝伐珠单抗联合斯鲁利单抗的治疗方案，共2周期，末次用药日期为2025年2月25日。用药期间，患者出现脱发、甲沟炎、手指、脚趾及脚掌麻木等症状。
2025年3月4日的CT检查显示，直乙交界处管壁厚度约1.3cm，肠周系膜内多发淋巴结影，其中较大者短径约1.3cm。肝内较大病灶大小约5.5cm×4.4cm，部分与肝内胆管分界不清，并导致肝左叶胆管扩张（图4）。此次评估结果为SD。目前，患者继续接受伊立替康、卡培他滨、贝伐珠单抗联合斯鲁利单抗方案治疗，一般状况良好。
病例小结
该患者为51岁男性，因确诊直乙交界癌伴肝转移2周于2024年3月入院。入院时患者存在贫血貌、营养不良、双下肢水肿及不全肠梗阻症状。基因检测显示KRAS、NRAS、BRAF均为野生型，MSS，PD-L1 CPS 20。入院诊断为直乙交界腺癌IV期，伴多发转移及肝炎、贫血等并发症。营养评估提示重度营养不良。
诊疗过程中，患者首先接受了FOLFOX化疗联合西妥昔单抗及斯鲁利单抗的治疗，共12周期，期间出现2度消化道反应，但症状改善，肿瘤标志物明显下降，肝脏及直乙交界处病灶缩小，疗效评估为PR。随后的复查显示部分病灶维持SD。2025年2月起，方案调整为伊立替康、卡培他滨、贝伐珠单抗联合斯鲁利单抗，患者出现脱发等不良反应，但最新影像学评估仍为疾病稳定（SD）。目前患者一般状况良好，仍在继续治疗中。具体诊治流程见图5。
专家点评
中国医学科学院肿瘤医院山西医院消化内科主任
肿瘤学博士生物学博士后博导
共青团山西省青年岗位能手
山西省卫生健康领域“三晋英才”青年优秀人才
山西省卫生健康领域医学科技青年英才
中国抗癌协会青年理事
中国抗癌协会肝癌康复专委会常委
中国抗癌协会大肠癌专委会委员
中国抗癌协会老年肿瘤专委会委员
中国医疗保健国际交流促进会神经内分泌肿瘤专委会常委
中国肿瘤MDT联盟山西牵头专家
山西省抗癌协会常务理事
山西省抗癌协会消化肿瘤精准诊疗专委会主委
山西省抗癌协会老年肿瘤专业委员会青委会主任委员
山西老年和老年健康学会营养与支持治疗专委会主委
山西抗癌协会大肠癌专委会、胃癌专委会、大肠癌MDT、纳米肿瘤专委会副主委
山西省医师协会肝癌专委会副主委
山西省医师协会免疫不良反应专委会副主委
《中华肿瘤杂志》青年编委
《肿瘤研究与临床》杂志编委
主持国家自然科学基金/省级基金多项
杨文慧教授：本例晚期直乙交界癌伴肝转移患者的诊疗过程为MSS型mCRC的临床实践提供了宝贵的经验。患者男，51岁，初诊时已是IV期腺癌，伴有肝脏、腹腔及淋巴结等多处转移，同时存在不完全性肠梗阻，且合并慢性乙型肝炎及重度营养不良 。一般情况差、肿瘤负荷大。这种多重复杂因素叠加的病例，对临床治疗提出了更高的挑战。
该患者在基因检测中显示KRAS、NRAS、BRAF均为野生型，且为MSS型肿瘤，PD-L1 CPS评分达到20。在过去，MSS型mCRC对免疫检查点抑制剂的响应率普遍较低，但近年来多项研究探索了免疫治疗在MSS型mCRC中的应用潜力，尤其是免疫联合化疗或靶向治疗的策略。本例患者的治疗决策正是基于这一理念，在第一次MDT讨论后，选择了FOLFOX化疗联合西妥昔单抗靶向治疗及斯鲁利单抗免疫治疗的方案。
从疗效评估来看，患者在接受FOLFOX联合西妥昔单抗和斯鲁利单抗治疗的4周期及8周期后，肿瘤标志物（如CA199、CEA、CA242）均显著下降，影像学评估显示肝脏和直乙交界处病灶均有缩小，达到了部分缓解（PR），患者一般状况明显改善，并恢复正常工作。这提示对于PD-L1高表达的MSS型mCRC患者，即使KRAS/NRAS/BRAF野生型，免疫联合化疗和靶向治疗仍有可能带来客观缓解。尽管在12周期后，部分病灶评估为SD，但肿瘤标志物CEA进一步下降至正常范围，显示疾病得到了持续控制。这与ASTRUM-015等临床研究的结果相符，该研究显示斯鲁利单抗联合贝伐珠单抗和XELOX方案在MSS亚组中，mPFS可达17.2个月，疾病进展风险降低42%。ASTRUM-015研究也提示斯鲁利单抗联合贝伐珠单抗及化疗组的DOR显著延长，达15.9个月，较对照组显著延长3.3个月。本例患者的持续缓解也进一步支持了在特定MSS型mCRC患者中探索免疫联合治疗的临床价值。
患者在治疗过程中出现的2度消化道反应以及后续方案调整后出现的脱发、甲沟炎、脚趾/脚掌麻木等症状，均是化疗和靶向治疗常见的副作用。在后续的治疗中，将方案调整为伊立替康、卡培他滨、贝伐珠单抗联合斯鲁利单抗治疗，这一调整也体现了在治疗过程中根据患者反应和疾病进展动态调整策略的重要性。值得注意的是，即便在更换化疗方案后，患者的疾病仍然维持 SD，这表明该治疗策略对于延长 MSs 型 mCRC 患者的生存期具有积极意义。
此外，本病例也强调了肿瘤患者营养管理的重要性。患者入院时即伴有重度贫血和低蛋白血症，营养评估NRS2002评分为5分，PG-SGA评级为C级，提示重度营养不良。及时的营养干预，包括口服营养补充和部分肠外营养，对于改善患者全身状况，提高治疗耐受性，具有不可或缺的作用。
总之，该病例成功地展示了对于MSS型晚期直乙交界癌伴肝转移的复杂病例，通过多学科协作，结合精准的分子分型，采取以免疫治疗为核心的多方案联合治疗策略，有望实现长期疾病控制和改善患者生活质量。这也为我们深入探索MSS型mCRC的个体化治疗提供了重要的临床依据。
责任编辑：肿瘤资讯-Kingsley
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