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肺神经内分泌肿瘤的PRRT治疗

06月09日

来源：陈洁教授多学科团队

病例介绍

病例初诊与初步治疗

患者，男性，35岁。于2018年1月因反复咳嗽在当地医院就诊。CT检查发现右肺占位及纵膈淋巴结肿大，气管镜下行纵隔淋巴结穿刺活检，病理提示神经内分泌肿瘤。免疫组化结果提示：神经内分泌标记阳性，TTF-1阳性（肺类癌中约 50% TTF-1阳性），Syn阳性，Ki-67阳性率约为 10%（提示非典型类癌）。FDG-PET/CT提示右肺门结节及右肺下叶占位，考虑右肺下叶癌并右肺门纵隔淋巴结转移。

患者基本信息

患者于2018年2月至6月在外院接受6个疗程的多西他赛联合奈达铂化疗，CT复查提示肿瘤稳定（SD）。后因副作用改为卡培他滨单药治疗至 2019年6月，期间多次CT复查评估为SD。

PET/CT双扫描评估及生长抑素类似物治疗

2019年7月，患者至广州中山一院就诊，病理会诊考虑为非典型类癌。PET/CT双扫描显示右肺门及纵隔多发淋巴结转移，病灶糖代谢轻度增高，生长抑素受体表达阳性，与病理结果SSTR 阴性存在不符。

2019年7月病理会诊及PET/CT双扫描

随后，患者于2019年7月至2020年4月接受长效奥曲肽Q4W（先40mg，后当地调整为30mg）治疗。2020年6月起因经济原因改用兰瑞肽治疗，并于2021年7月因肿瘤进展而加量。

2022年1月，患者转诊至复旦大学附属肿瘤医院。CT检查显示右肺门巨大占位，纵隔多发淋巴结转移，包绕肺门血管及隆凸下淋巴结，呈巨块型表现。骨窗CT未见明显骨质破坏。

2022年1月CT

由于2022年会诊时胸外科意见认为无法行根治性外科切除，故患者继续生长抑素类似物治疗（兰瑞肽120mg/4周）。

病情变化及治疗方案调整

2022年6月，患者出现明显气喘及咳嗽，当地医院考虑为肿瘤压迫气管合并肺炎，予对症治疗后症状稍改善。后续患者返我院进一步诊治。为了解是否合并类癌心脏病，予超声心动图检查，结果未见明显异常。CT复查显示右肺门占位稍增大（SD状态），右下肺子灶缩小。

治疗期间复查

鉴于右肺门占位压迫气管，而生长抑素类似物治疗无法取得良好缩瘤效果，予调整治疗方案为索凡替尼联合胸部放疗。该方案治疗3个月后，2022年9月复查疗效评估为也仅为SD，右下肺子灶进一步缩小。但2022年12月返院复查时，肿瘤评估为PD。

此后，予调整治疗方案为卡培他滨联合替莫唑胺（CAPTEM方案）化疗。该方案治疗期间（2022年12月至2023年12月）肿瘤动态缩小，总体疗效接近部分缓解（PR）。在接受 12 个疗程CAPTEM方案后，为避免长期使用烷化剂所带来的潜在骨髓毒性，于2023年12月开始停止CAPTEM治疗。

CAPTEM方案治期间复查

停药3个月后（2024年3月复查），肿瘤略微增大，处于可控的SD状态。为维持疗效，加用兰瑞肽120mg。2024年7月复查，患者出现新发多发皮下结节，原发灶仍为SD状态，但因新发病灶考虑PD。

2024年7复查

PRRT治疗阶段

疾病进展后，患者进入PRRT临床试验。入组前68Ga-SSA PET/CT评估显示，原发灶、骨转移灶及皮下结节的生长抑素受体均高表达（原发灶中央因坏死部分表达不佳，但总体表达良好），证实了其适合PRRT治疗。

68Ga-SSA PET/CT

2024年9月，患者开始PRRT治疗。首次治疗后3个月（2024年12月）复查评估为SD。后续疗效有待进一步评估。

2024年12月复查

陈洁教授总结

本例患者为肺原发神经内分泌肿瘤，总体肿瘤负荷不大，但原发灶所处位置手术切除难度大，后续采用药物治疗进行肿瘤控制。与胃肠胰来源的神经内分泌肿瘤不同，原发于肺的神经内分泌肿瘤生长抑素受体阳性表达率并不高，但本例患者在68Ga-SSA PET/CT评估中，可见肿瘤生长抑素受体表达良好，这为患者选择长效生长抑素类似物及后续PRRT治疗奠定了基础，病程中可以看到，该患者使用长效生长抑素类似物，肿瘤长期处于稳定状态，期待后续PRRT疗效。患者在使用CAPTEM化疗时出现肿瘤相对明显的缩小，且PFS时间维持较长，但因为替莫唑胺等烷化剂长期使用具有潜在骨髓毒性，因此，在使用12个周期CAPTEM后，未再继续使用该方案。另外，本例患者在后续疾病进展时，出现多发的皮下转移结节，需注意的是，皮下转移是肺原发神经内分泌肿瘤的转移特点之一，除了肺外，其它可见皮肤或皮下转移的神经内分泌肿瘤常原发于喉或胰腺。

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