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【说文解泌】前列腺癌热点解读-高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌是否仍需要局部治疗

06月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

中国前列腺癌患者由于发现较晚，在初诊时往往已经出现了远处转移，其中多发性转移灶患者占比显著。高瘤负荷转移性前列腺癌肿瘤进展速度快，即使经过了标准系统治疗，肿瘤仍迅速进展至去势抵抗阶段，对于高瘤负荷前列腺癌患者仍需要进一步优化治疗策略。在今年结束的欧洲泌尿外科学会年会（ EAU ）上，国际学者就高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌患者的治疗策略，尤其是局部治疗的应用价值进行了热烈探讨。

本期说文解泌专栏邀请到了上海交通大学医学院附属仁济医院的朱寅杰教授，就“高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌是否需要局部治疗”话题进行深入解读，以飨读者。

本期特邀专家——朱寅杰教授

朱寅杰教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副主任医师，医学博士
中国老年医学学会泌尿外科分会委员
中国医师协会毕业后医学教育泌尿外科专委会秘书
上海医师协会机器人专委会泌尿外科工作组副组长
上海医师协会泌尿外科分会青年委员
上海市医学会泌尿分会前列腺学组委员
上海市泌尿外科质控中心专家组成员
“Rising Star”全国中青年泌尿外科医师临床科研技能大赛一等奖
上海市卫生健康系统青年人才的最高荣誉奖“银蛇奖”获得者
加拿大Toronto总医院、美国Hopkins医院访问学者，法国Strasbourg医院外籍医师

我国前列腺癌流行病学特点

根据国家癌症中心最新发布的数据， 2022年我国新发前列腺癌13.42万例，发病率为18.61/10万，死亡率为6.59/10万，均居中国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤首位^[1]。我国前列腺癌早期诊断率仅为32%，转移性前列腺癌的占比高^[2]。根据转移灶的位置和数量可将转移性前列腺癌分为低瘤负荷前列腺癌以及高瘤负荷前列腺癌，又可依据激素治疗是否敏感将前列腺癌分为激素敏感性前列腺癌（HSPC）以及去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。高瘤负荷mHSPC患者预后差，肿瘤往往出现快速进展，给患者的生存以及生活质量带来了诸多不利影响，是目前临床治疗的重点和难点。

高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌的诊疗现状和临床需求

在过去的十几年时间里，mHSPC的治疗方案由原先的雄激素剥夺治疗（ADT）单药演变为现在以ADT为基础的联合治疗方式，包括ADT联合新型内分泌治疗、ADT联合多西他赛化疗以及ADT联合新型内分泌和多西他赛化疗三联方案。目前，国内外指南中将ADT联合新型内分泌治疗伴或不伴多西他赛化疗作为高瘤负荷前列腺癌的标准治疗方案^[3,4]。与低瘤负荷患者相比，高瘤负荷患者主要会面临两个问题：在抗肿瘤疗效方面，高瘤负荷患者对目前的标准治疗方案反应欠佳，肿瘤往往迅速进展到CRPC阶段，在ARASENS研究事后分析中，高瘤负荷患者接受ADT联合达罗他胺和多西他赛治疗后，PSA降至不可检测水平的患者约占62%，而在低瘤负荷组则为84%。此外，高瘤负荷组患者中25%患者出现了PSA进展，而低瘤负荷组中仅为6.5%^[5]；在生活质量方面，高瘤负荷患者因原发灶肿瘤体积较大，容易出现局部症状，既往研究显示在HSPC阶段64%患者存在局部症状，15%患者出现严重的尿潴留，到CRPC阶段，出现局部症状和严重尿潴留的比例可分别升高至78%和36%，不仅会加重医疗负担，也严重影响患者的生活质量^[6]。因此对于高瘤负荷前列腺癌，当下仍亟需进一步优化治疗策略，延长去势抵抗的发生时间，改善患者的生活质量。

原发灶局灶治疗在高瘤负荷前列腺癌中的探索之路

肿瘤原发灶能够促进惰性肿瘤细胞的生长，同时也可以为转移灶的增殖创造条件，因而，肿瘤原发灶的治疗理论上能够降低肿瘤进展以及转移的风险^[7]。放疗和手术是前列腺癌肿瘤原发灶治疗的两大主要手段。既往多项研究探索了这两种局部治疗方式治疗转移性前列腺癌的疗效。STAMPEDE研究显示，放疗在总人群虽然无法改善总生存（OS），但能够改善无治疗失败生存时间（FFS，定义为从随机入组至生化进展、影像学进展或死亡）。亚组分析显示，放疗能够改善低瘤负荷患者的OS和FFS，但高瘤负荷患者无法从原发灶放疗中获益^[8]。PEACE-1研究显示，放疗能够延长低瘤负荷患者以及全人群的至去势抵抗发生时间，但影像学无进展生存期以及总生存期均没有显著获益，可惜的是，研究未对高瘤负荷患者进行单独分析^[9]。除了放疗外，原发灶减瘤手术也是转移性前列腺癌局灶治疗的选择之一。一项真实世界研究回顾性纳入SEER数据库中确诊为IV期的前列腺癌患者，结果显示接受前列腺切除的患者5年OS率显著高于未接受原发灶局部治疗的患者（75.8% vs 48.7%，p＜0.001），研究中未对肿瘤负荷与手术的相关性做进一步分析^[10]。从现有数据上看，高瘤负荷患者接受原发灶局部治疗的生存获益仍不明确。

在生活质量方面，原发灶局灶治疗能够明显改善因前列腺体积过大引起的局部症状，提高患者的生活质量。在一项小样本回顾性研究中探索了原发灶局部放疗对63名接受ADT联合或不联合放疗对生活质量的影响，研究结果显示，无论是低瘤负荷组还是高瘤负荷组，放疗能够显著改善第3个月、第6个月以及第12个月的尿路症状^[11]。PEACE-1研究结果显示，放疗能够降低严重尿路不良事件的发生率，并且能够显著延长至首次严重尿路不良事件的发生时间。

研究者说

转移性前列腺癌原发灶局部治疗的疗效探索以及获益人群的优选在过去的几年里一直是研究的热点，但大部分的研究都聚焦在寡转移人群，高瘤负荷患者是否能从原发灶的局部治疗中获得获益仍存在争议。从目前公布的两项涉及放疗相关的III期临床研究数据来看，高瘤负荷患者接受局部治疗并没有显示明显的生存获益，这可能是由于高瘤负荷患者转移灶的肿瘤负荷大，肿瘤的进展和远处播散主要来源于转移病灶，导致即使经过原发灶治疗，仍无法有效控制潜在微转移灶以及远处转移灶导致的肿瘤进展。因此，原发灶的治疗需要配合更加强效的治疗手段对潜在转移病灶的肿瘤细胞同时进行杀伤。PEACE-I以及STAMPEDE两项III期研究的系统治疗方案分别采用的是ADT±阿比特龙±多西他赛化疗以及ADT±多西他赛化疗。两项研究均没有强制规定入组患者接受多西他赛化疗，此外，STAMPEDE研究中82%入组患者仅接受了ADT治疗，不仅不符合当前转移性前列腺癌的标准治疗方式，同时其系统性肿瘤的强度可能并不足以控制远处转移灶，因而患者获益有限。

随着PEACE-01研究以及ARASENS研究的报阳，对于耐受多西他赛的转移性HSPC患者推荐使用ADT联合多西他赛加上阿比特龙或达罗他胺，三联方案能够产生更强的肿瘤杀伤作用，降低肿瘤的进展风险。相较于ADT联合多西他赛联合方案，三联能够显著改善影像学无进展生存期以及总生存期。在三联方案的基础上，原发灶治疗的价值需要重新探索。

基于以上背景，我们中心正在开展一项系统治疗联合原发灶减瘤治疗初治多转移去势敏感性前列腺癌的前瞻性临床研究，比较在戈舍瑞林微球联合达罗他胺和多西他赛的基础上，联合或不联合减瘤手术在高瘤负荷HSPC患者中的疗效，探索原发灶减瘤手术在三联方案基础上是否能进一步延长患者的肿瘤进展时间，并改善患者的预后。此外值得一提的是，本项研究中采用的ADT药物戈舍瑞林微球（百拓维）是我国基于创新微球技术平台自主研发的2.2类新药，在剂型和给药方式上进行了升级，保证了用药期间血药浓度平稳同时减少了注射部位不良反应。期待在新的治疗模式以及新的治疗药物的加持下能够为高瘤负荷HSPC患者的治疗方案优化提供参考方向。

参考文献

[1] Han B, Zheng R, Zeng H, et al. J Natl Cancer Cent. 2024 Feb 2;4(1):47-53.
[2] 中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会（CSCO-PC）.《中国晚期前列腺癌诊疗现状蓝皮书v1.0》
[3] 中国临床肿瘤协会（CSCO）前列腺癌诊疗指南2024
[4] EAU guidelines on prostate cancer 2025.
[5] Hussain M, Tombal B, Saad F, et al. J Clin Oncol. 2023 Jul 10;41(20):3595-3607.
[6] Patrikidou A, Brureau L, Casenave J, et al. Urol Oncol. 2015 May;33(5):202.e9-17.
[7] Jonathan PS. Cancer Metastasis Rev. 2012 Dec;31(3-4):429-40.
[8] Parker CC, James ND, Brawley CD, et al. Lancet. 2018 Dec 1;392(10162):2353-2366.
[9] Bossi A, Foulon S, Maldonado X, et al. Lancet. 2024 Nov 23;404(10467):2065-2076.
[10] Culp SH, Schellhammer PF, Williams MB. Eur Urol. 2014 Jun;65(6):1058-66.
[11] Ayoub HM, Zamzam ML, Elsemary EE, et al. BMC Cancer 2023;23:927

责任编辑：肿瘤资讯-明丽
排版编辑：肿瘤资讯-高惠

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