培唑帕尼是一款多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI），主要通过抑制VEGFR-1、2、3，PDGF-α、β 和c-Kit 进而抑制肿瘤血管生成及肿瘤细胞生长和存活。本期病例分享带来了3例晚期肾癌患者，经过培唑帕尼单药治疗后瘤灶控制良好，生存获益显著。
病例一：
培唑帕尼一线治疗左肾透明细胞癌伴多发转移，获得7个月的无进展生存期（PFS）
病例汇报：
樊继全 教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院
病例点评：
陈晓农 教授 湖州市第一人民医院
孙彩萍 教授 绍兴市人民医院
加拿大渥太华医院访问学者
湖北省精准放疗专家委员会委员
湖北省泌尿男生殖肿瘤专家委员会委员
湖北省临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会常委
患者基本情况
一般资料：男性，63岁。
主诉： 发现左肾占位4天。
现病史：
患者于2021年初无明显诱因出现腹胀，不伴腹痛、恶心、呕吐等不适。2021年10月31日于我院行腹部+盆腔CT增强检查。
既往史： 健康。
体格检查：
KPS评分90分。左上腹可及约9cm包块，质地II度，活动可，无压痛。
辅助检查
影像学检查 (2021年10月31日)：
腹部+盆腔CT增强： 左肾下极可见8.4cm x 7.4cm x 11.2cm肿块，部分与正常肾脏实质分界不清，其内可见坏死，增强扫描实性部分不均匀强化，疑累及包膜，肾静脉癌栓形成，位于同侧肾静脉内。所及肺内多发结节，较大者位于右肺下叶，约2cm，可见强化。符合肾癌（透明细胞癌可能性大，不除外合并异常分化），伴癌栓形成，疑肾周侵犯，双肺转移。
腹部+盆腔CT增强基线（2021年10月31日）
肺部CT平扫： 双肺散在多发实性结节影，大者位于右肺下叶，大小约2.0cm x 1.7cm，考虑转移瘤可能。纵隔及右肺门淋巴结增多、增大，大者约2.5cm x 1.9cm，转移不除外。
病理 (2021年11月12日)：
（左肾穿刺组织）肾脏透明细胞性肾细胞癌（WHO/ISUP核分级为:3/4级）。
免疫组化染色示肿瘤细胞:PAX8(+)，CD10(+)，Vimentin(+)，CK7(-)，CAIX(+)，CD117(-)，ksp-cad(-)，P504S(+)，TFE-3(-)，SDHB(+)。
诊断与分期
诊断：
左肾透明细胞癌（cT3N0M1；IMDC中危组）。
诊疗经过
外科手术
2021年12月22日行“左肾癌左肾全切术”。
术后病理： 透明细胞癌（WHO/ISUP 3/4级，肾周淋巴结2/5转移）。
一线治疗
2022年2月8日起口服培唑帕尼800mg Qd。期间出现手足皮肤II度反应、腹泻，自行用药可控。
疗效评价：2022年5月17日复查CT提示肺部病灶缩小。
二线治疗
2022年9月6日CT复查提示双肺多发实性结节，其中左肺上叶前段及右肺下叶外基底段结节较前略增大，更换为阿昔替尼治疗。
服用阿昔替尼2个月后，2022年11月8日复查CT提示肺部转移病灶进展。
三线治疗
2022年11月中旬开始自行服用仑伐替尼（8mg 每日一次），并联合PD-1抑制剂治疗。2023年1月10日复查CT提示肺部病灶缩小，继续该方案治疗，患者耐受可。
肺部CT（左：2022年11月8日；右：2023年1月10日）
2023年2月中旬患者出现右侧颈肩部剧烈疼痛，伴右上臂疼痛。2023年3月1日复查CT提示肺部病灶略缩小（SD）。
肺部CT（左：2023年1月10日；右：2023年3月1日）
2023年3月ECT提示多发骨转移，予以止疼治疗，并继续仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗，疼痛控制不理想。
2023年4月3日MRI提示颈椎、胸椎转移。
局部治疗： 2023年4月对第7颈椎转移灶行射波刀放疗（CTV33Gy/3F/1W），术后疼痛明显缓解。
四线治疗
2023年4月中旬停用仑伐替尼及PD-1抗体，换用安罗替尼联合卡度尼利单抗治疗。2023年6月复查CT提示肺部病灶缩小，疼痛基本消失。
后续治疗与随访
2023年9月15日复查CT提示肺部病灶SD（较前略增大）。
2023年10月10日停用安罗替尼，开始服用卡博替尼。
2023年11月29日复查CT提示肺部病灶增大，出现胸腔积液。停用卡博替尼，予以对症支持治疗。
2023年12月12日患者因“心慌、胸闷”入住呼吸科，复查CT提示肿瘤增大，胸水增多，予以胸腔穿刺抽液、对症支持治疗。
2024年3月6日为患者最后一次门诊记录，家属代取止痛药。此后失访。
病例二：
肾癌胰腺转移术后，培唑帕尼治疗取得约21个月疾病控制
病例汇报：
陈 煜 教授 湖州市第一人民医院
病例点评：
刘远华 教授 荆州市第一人民医院
曹传华 教授 襄阳市中心医院
湖州市第一人民医院教师发展中心主任
浙江省医师协会男科分会会常委
湖州市医学会泌尿外科专委会常委
湖州市泌尿外科质控中心秘书
湖州市康复医学会泌尿男科康复专委会副主任委员
浙江数理医学会泌尿系统肿瘤专委会 委员
湖州市抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会秘书
欧洲泌尿外科学会会员
中医学结合学会男性专业委员会青年委员
浙江省康复医学会泌尿男科专委会尿石症防治与快速康复学组组员
浙江省医学会男科分会性功能障碍学组组员
浙江省性学会男科生殖分会青年委员
浙江省中西医结合学会泌尿外科专委会激光微创学组组员
患者基本情况
一般资料：男性，60岁。
主诉：反复上腹部疼痛20天。
现病史：
患者20天前无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，伴腰背部放射痛。外院对症治疗后腹痛好转，为求进一步诊治入院。
既往史：
5年前（约2016年）因“左肾恶性肿瘤”于外院行“左肾切除术”。（2016年9月CT提示左肾占位3.7x3.2cm；病理示左肾透明细胞癌II-III级，最大径3.7cm）。
辅助检查
影像学检查：
2021年5月4日 上腹部CTA+增强+平扫： 胰体尾部实性肿块伴实性部分强化明显，考虑转移瘤。
诊断与分期
诊断：
胰腺占位性病变，急性胰腺炎，左肾透明细胞癌术后，右单纯性肾囊肿，右腹股沟斜疝。
诊疗经过
手术治疗
2021年5月7日行腹腔镜转开放手术行“胰体尾肿瘤+脾脏联合切除术+胰腺导管引流术”。
术后病理（胰体尾+脾脏）： 恶性肿瘤，结合临床病史及免疫组化（Vim部分+, CK7部分+, EMA+, PAX8+, CD10+, Ki-67热点区+20%）符合转移性透明细胞性肾细胞癌Ⅱ级。肿瘤范围5.2cm x 3.5cm，多结节状生长，神经束可见癌累及。胰腺周围淋巴结0/14阴性。
全身治疗
约2021年6月开始口服培唑帕尼800mg 每日1次。
疗效评估：2021年9月10日 上腹部CTA+增强+平扫： 胰体尾及脾脏切除术后，术区未见囊性影。
上腹部CTA+增强+平扫（2021年9月10日）
2022年6月7日 胸部CT： 两肺未见明显异常。右肾囊肿。左肾、脾切除术后改变。胰体尾区小囊性灶。
2023年3月14日 上腹部MRI： 体尾及脾脏切除术后，左肾切除。残余胰体部、胃后方、肝右叶异常信号影，转移灶可能大。右肾囊肿。
2023年3月21日 PET-CT： 左肾术区金属夹影，左肾上腺前方结片影，胰腺残端低密度结节（FDG代谢不高），均考虑肿瘤转移灶；肝脏内少许稍低密度结节（FDG代谢同肝实质），考虑肿瘤转移灶；肝门区稍大淋巴结（FDG代谢轻度增高）；脾区数枚结节影（FDG代谢轻度增高），考虑种植。
2023年5月15日 骶尾椎MRI： 骶骨右侧部信号异常伴周围软组织肿块形成，转移瘤考虑。
手术治疗
2023年5月17日在全麻下行“骶骨次全切除+椎管扩大成形术”。
术后病理（骶3、骶4骨组织）： 见癌转移，结合病史及免疫组化符合透明细胞性肾细胞癌转移。免疫组化：PAX-8(+), CK(pan)(+), CD10(+), CAIX(+), CK7(-), CD117(-)，TFE3(-), Hepatocyte(-)，SF-1(-)。
2023年5月24日 骶尾椎CT： 右侧骶骨翼骨质破坏并周围软组织影，结合临床考虑转移。
后续治疗
2023年7月5日，换用特瑞普利单抗（160mg），2023年7月26日，加用地舒单抗（120mg）
病例三：
培唑帕尼一线治疗晚期肾癌多处转移，仅3月即可达到SD（疾病稳定）
病例汇报：
常鹏程 教授 兰州大学第一医院
病例点评：
周 飞 教授 襄阳市中心医院
曹益方 教授 嘉兴市第一医院
甘肃省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会第二届委员会委员
甘肃省男科学分会委员
主持厅级课题1项、院级课题1项
参与国家自然科学基金1项，省部级课题2项
患者基本情况
一般资料：男性，61岁。
主诉： 体检发现右侧肾占位病变3天。
现病史：
患者于2020年7月25日就诊，主因“体检发现右侧肾占位病变3天”入院。
既往史： 无特殊。
体格检查： 可触及右侧肾肿瘤。
辅助检查
影像学检查 （2020年7月25日）：
肾脏强化CT： 右肾占位性病变。
肾脏强化CT基线（2020年7月25日）
肺部CT平扫： 双肺多发转移灶。
肾肿瘤穿刺活检 （2020年8月3日）： 形态学改变结合免疫组化染色结果，符合肾透明细胞癌（WHO/ISUP I-II级）。
诊断与分期
诊断： 右肾透明细胞癌（cT3aN1M1，AJCC临床分期 IV期），IMDC分组：低危组。
诊疗经过
一线治疗
2020年8月起，给予培唑帕尼800mg 每日1次口服治疗。3个月后（约2020年11月）评估疗效为SD（疾病稳定）。
减瘤手术
于2020年11月16日行腹腔镜下右肾切除术。
术后病理： （右肾）透明细胞癌，癌组织侵及肾被膜，输尿管残端及肾血管未见癌。
疗效评估
2022年9月21日 CT： 左侧肾上腺占位性病变，考虑转移（对比2020年7月CT为新发）。肺部病灶及右肾原位未见明显进展。
肾脏CT（左：基线，右：2022年9月21日 ）
手术治疗
2022年9月26日：复查发现左侧肾上腺转移灶。行腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术。
术后病理： （左侧肾上腺）形态学支持腺瘤，但免疫组化结果提示转移性肾透明细胞癌。
二线全身治疗
手术后治疗方案更改为阿昔替尼5mg qd + 特瑞普利单抗160mg q2w。
后续治疗
2023年3月7日头颅 CT/MRI： 头颅右侧颞叶占位性病变（新发脑转移）。
头颅 CT/MRI（2023年3月7日）
2023年3月7日腹部CT：右侧肾上腺占位（新发）。
局部治疗： 经MDT讨论后，转至放疗科对头颅转移灶、右侧肾上腺转移灶行调强放射治疗（IMRT），剂量均为5000cGy/10f。
患者结局
患者于2024年5月病故。
病例小结
晚期肾癌患者预后差，进展较为迅速，需及时调整治疗方案，并联合多学科会诊。
晚期肾癌的联合治疗方案种类众多，仍需为患者个体化定制方案。
整个治疗过程中患者及家属均未同意行基因检测。
晚期肾癌伴多发转移，培唑帕尼亦可发挥显著疗效
会议最后，大会主席襄阳市中心医院陈斌教授对此次会议进行总结。肾细胞癌起源于肾小管上皮细胞，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%[1]，是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一。肾细胞癌发病率在全球范围内逐年上升，尤其在老年男性中更为常见。肾细胞癌的病理类型多样，其中透明细胞癌是最常见的类型[2]。肾细胞癌的多发转移是其预后不良的重要原因之一，转移瘤的形成不仅增加了治疗的难度，还可能导致患者生活质量显著下降。在治疗方面，肾细胞癌的治疗策略因患者的具体情况而异。对于早期肾细胞癌，手术切除是首选的治疗方法，可以显著提高患者的生存率。然而，对于晚期或转移性肾细胞癌，治疗则更加复杂。靶向治疗和免疫治疗是近年来晚期肾细胞癌治疗的重要进展，逐步改变了晚期肾细胞癌的治疗格局。
陈斌教授强调，靶向药物在晚期肾癌治疗中具有重要地位，其中，培唑帕尼可同时阻断VEGF和PDGF通路，更有效抑制肿瘤血管生成。上市前头对头COMPARZ研究[3]结果显示，帕唑帕尼在PFS方面非劣效于舒尼替尼，培唑帕尼组客观缓解率（ORR）显著高于舒尼替尼（31% vs 25%）。在中国首个多中心真实世界研究中[4]，一线培唑帕尼的ORR达 29%，中位PFS达 21.2个月，并且安全可控。凭借COMPARZ研究，培唑帕尼已获得了《中国临床肿瘤学会肾癌诊疗指南》晚期肾癌一线治疗的推荐。值得一提的是，无论晚期肾癌是否具有高危风险因素，培唑帕尼都获得了《中国临床肿瘤学会肾癌诊疗指南》的一致IA类推荐。此外，培唑帕尼也已获得NCCN肾癌治疗指南的推荐，作为晚期肾癌一线治疗的可选药物，这为培唑帕尼在临床实践中的应用提供了更多的佐证。
陈斌教授总结道，在本期三例肾细胞癌伴多发转移的病例中，培唑帕尼作为首选的靶向治疗药物，均充分展现出良好的疗效，为患者带来了显著的生存获益。随着医学技术的不断进步，多学科综合治疗模式在晚期肾细胞癌的治疗中越来越受到重视。相信通过手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种手段的综合应用，可以最大程度地提高患者的治疗效果和生活质量。
[1] Ljungberg B, et al. Eur Urol. 2022 Oct;82(4):399-410.
[2] 晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识专家组，晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识（2024版），中华肿瘤杂志 2024年9月第46 卷第9期Chin J Oncol, September 2024,Vol.46,No.9
[3] Motzer et al. N Engl J Med 2013;369:722–31.
[4] Aihetaimujiang Anwaier, et al. Transl Androl Urol. 2022 May;11(5):694-709.
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