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前列腺癌全身骨转移综合诊疗实录——从顽固性腰痛到精准放免联合治疗

05月22日

刘苗苗肿瘤内科

患者信息

患者男，68岁

主诉

胸背部、腰背部疼痛2月余，加重1周。

病史描述

现病史：
患者缘于2月余前无明显诱因出现胸背部、腰背部疼痛不适,主要集中于双侧肩胛区、双侧季肋部、肩胛间区及腰部,呈钝痛,翻身、坐起、站立行走、转身等体位变化时明显深呼吸时加重,坐位、卧位等静,息状态下可缓解,无胸闷、气短及呼吸困难，无咳嗽、咳痰,无心悸及发作性心前区不适，无腹痛、腹泻，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无头晕、黑朦,伴尿频、尿急,无尿痛及肉眼血尿，无双下肢酸麻胀痛、乏力及感觉异常，无间歇性跛行，体温正常，曾于当地私人诊所行针灸治疗效果欠佳。1周前患者自觉上述症状进行性加重，疼痛剧烈,并逐渐影响活动,需搀扶行走,遂就诊于当地私人诊所行按摩理疗后无明显缓解,后就诊于当地县医院,给子输液治疗(具体不详)效果欠佳。1天前就诊于外院，完善相关化验检查结果回报后今日就诊于我院，门诊以“疼痛(待查)”收入院。
患者自发病以来精神、饮食可,睡眠欠佳,尿频、尿急,无尿痛,近3天未排大便,体重较前无明显变化。患者近两周内无发热、咽痛、咳嗽、腹泻、嗅(味)觉减退等症状，未使用退热药物

既往史：高血压[10年]，最高[160/85mmHg]，口服硝苯地平；脑动脉供血不足[3年]，长期服用阿司匹林；慢性胃炎伴糜烂[3年]。

个人史：吸烟[40年，15支/日]，饮酒[40年，2两/日]。

婚育史：已婚，育[1子1女]。

家族史：父亲已故，母亲体健。

相关检查

体格检查：

T[36.2]℃，P [94]次/分，R [19]次/分，BP[139/89mmHg]
双侧胸[6-9]肋间压痛，肾区叩击痛

辅助检查：

超声（2022-06-15）：左肾小结石，前列腺增生（[47×53×48mm]）
病理（2022-06-15）：前列腺腺泡腺癌（Gleason[3+3=6]，分级分组1）。
免疫组化（2022-06-15）：
-1片免疫组化染色:P504s(弱+)，P63(基底细胞缺失)，CK34βE12(基底细胞缺失)，PSA(+)。
-13片免疫组化染色:P504s(-)，P63(基底细胞+)，CK34βE12(基底细胞+)。
-7片免疫组化染色:P504s(-)，P63(基底细胞+)，CK34βE12(基底细胞+)。

临床诊断

主要诊断：
前列腺癌（腺泡腺癌 cT4N1M1b IV期）

其他诊断：骨继发恶性肿瘤；恶性肿瘤内分泌治疗；恶性肿瘤放射冶疗；(腹膜后、盆腔)多个部位淋巴结继发恶性肿瘤；癌痛；前列腺增生(伴钙化)；泌尿道感染；上呼吸道感染；高血压病 2级(高危)；脑动脉供血不足；肺气肿；支气管扩张；(双侧)胸腔积液；慢性胃炎伴糜烂；胸椎骨质增生；(L2)腰椎压缩性骨折(病理性)；腰椎退行性病变；电解质代谢紊乱；肾结石；胆囊结石；多发性肝囊肿；低蛋白血症；脑萎缩；混合性耳聋(左)；前庭功能减退(右)

治疗经过

[2025-03-29] ➤ 腰椎MR: 胸腰骶椎椎体及附件、双侧髂骨异常信号影,考虑多发骨转移瘤可能性大,较前(2022-06-07)增多。L2椎体病理性压缩骨折。L3-4、L4-5、L5-S1 椎间盘膨出。L5-S1 椎间隙变窄椎间隙内混杂信号影,较前无明显变化。胸椎骨质增生。腰椎退行性变。腰背部皮下软组织水肿。 [2025-04-01] ➤ PET/CT：1.前列腺多发钙化伴FDG 代谢及PSMA表达欠均匀,第3胸椎左横突、右第8侧肋及左股骨上段局部 PSIA 表达增高，FDG 代谢无异常余扫描范围内多发骨质密度异常病变FDG及PSI均未见异常摄取，上述病变符合前列腺癌多发骨转移瘤治疗后部分缓解表现。2.双侧胸膜不均匀增厚,双肺间质性改变,双肺气肿、肺大疱，双肺多发无代谢实性微小结节,建议随诊观察。3.老年性脑改变,鼻中隔偏曲,肝囊肿,胆囊结石升结肠无代谢高密度影,建议随诊。给予阿比特龙新型内分泌治疗，既往行骨转移病灶放疗后,查PET/CT示第3胸椎左横实、右第8侧肋及左股骨上段局部PSIA 表达增高,总体疗效评价 SD。结合患者既往影像结果、腿部活动不利症状,可行左股骨上段骨转移病灶放疗,继续目前内分泌治疗、定期应用地舒单抗，家属表示同意。行放疗前准备，余治疗同前，密切观察病情。 [2025-04-03] ➤骨标五项:25-羟基维生素D:28.04ng/mL；骨钙素:9.10ng/mL↓；β-胶原特殊序列:0.09ng/mL；总I型胶原氨基端延长肽:15.89ng/mL↓；甲状旁腺激素(全段):32.66pg/mL。 [2025-04-03] ➤心电图,1.窦性心律 2.T波异常 3.不正常心电图。 [2025-04-03] ➤骨盆CT增强+放疗定位提示：“前列腺癌治疗后”前列腺密度欠均匀伴多发钙化灶。骨盆组成骨转移。右侧股骨头及双侧股骨粗隆间小片状高密度影,不除外骨转移,建议结合骨扫描。CTV: GTV 适当外扩，PTV: CTV外扩 3mm。处方剂量：PTV:3000cGy/10F,300cGy/F,5F/W。 [2025-04-06] ➤ 目前放疗剂量达PTV: 600cGy/2F,300cGy/F,5F/,耐受可,继续放疗,同时口服阿比特龙联合泼尼松疗，辅以中药抗肿瘤治疗，密切观察病情。

病例讨论和总结

诊断要点：多模态影像（PSMA-PET/CT）与穿刺活检结合明确骨转移范围
治疗亮点：新型内分泌治疗联合精准放疗控制多灶骨转移
经验教训：早期骨标五项监测可更早发现骨代谢异常
临床启示：晚期前列腺癌需多学科协作，定期PSMA影像评估疗效

05月22日

MedSeek&我爱看病例

本病例展现晚期前列腺癌诊疗核心要素：基于PSMA-PET/CT精准识别骨转移范围，结合病理实现精准分期；治疗策略体现"系统+局部"协同理念，新型内分泌治疗控制全身病灶，序贯精准放疗强化骨转移灶管理。提示临床需重视骨代谢指标动态监测，警惕早期骨事件；强调多学科协作在制定个体化方案中的价值，PSMA影像学评估体系对疗效判断及治疗调整具有重要指导意义。对晚期前列腺癌全程管理具有示范作用。