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《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2024版)》更新要点解读

04月29日
编译:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

肺癌作为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,其诊疗规范对临床实践具有重要指导意义。中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会和中国医师协会肿瘤医师分会发布了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2024版)》,该指南在2021版和2023版基础上进行了全面更新,纳入了截至2024年6月30日获得中国国家药品监督管理局(NMPA)批准的新药、治疗方案和新适应证。本文将对指南更新要点进行专业解读,为临床医师提供参考。

流行病学与诊断进展

2022年中国肺癌新发病例约106.06万例,死亡约73.33万例,其中大部分患者初诊时已处于Ⅳ期。指南强调,精准诊断是治疗的前提,病理诊断仍是金标准,同时应重视分子分型。对于非小细胞肺癌(NSCLC),尤其是腺癌、含腺癌成分的其他类型肺癌及不吸烟的鳞癌患者,应常规进行包括EGFR、ALK、ROS1、RET、MET exon14跳跃突变、BRAF V600E、NTRK融合基因、KRAS突变等在内的多基因检测(1类推荐)。
液体活检作为组织检测的补充手段,在难以获取组织样本时可用于评估EGFR突变状态。第9版TNM分期系统中,Ⅳ期分为M1a(胸膜播散或对侧肺叶转移)、M1b(胸腔外单器官孤立转移)、M1c1(胸腔外单器官多发转移)和M1c2(胸腔外多器官转移)。

Ⅳ期NSCLC治疗策略更新

驱动基因阳性患者的治疗突破

EGFR敏感突变阳性患者的一线治疗推荐第三代EGFR-TKIs(奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼、贝福替尼),其中奥希替尼联合培美曲塞和铂类方案也获得1类推荐。FLAURA2研究显示,该联合方案较奥希替尼单药显著延长PFS(2024年6月获批)。对于EGFR 20号外显子插入突变,新增舒沃替尼作为二线治疗选择(2A类推荐)。

ALK融合基因阳性患者的一线治疗优先推荐新一代ALK-TKIs(阿来替尼、布格替尼、洛拉替尼、伊鲁阿克、伊奉阿克)。

针对罕见靶点的治疗选择显著丰富:

ROS1阳性:推荐克唑替尼、恩曲替尼、瑞普替尼、安奈克替尼治疗

RET融合:塞普替尼和普拉替尼

MET exon14跳跃突变:谷美替尼、伯瑞替尼、特泊替尼、卡马替尼

BRAF V600E突变:达拉非尼+曲美替尼

NTRK融合:拉罗替尼和恩曲替尼

驱动基因阴性患者的免疫治疗进展

一线治疗方面,无论PD-L1表达状态,免疫联合化疗仍是基石:

非鳞癌:培美曲塞+铂类+PD-1/PD-L1抑制剂(帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗/替雷利珠单抗/阿替利珠单抗/舒格利单抗/特瑞普利单抗等)

鳞癌:紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类+帕博利珠单抗/替雷利珠单抗,,或紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗/舒格利单抗/派安普利单抗/斯鲁利单抗,或吉西他滨+铂类+信迪利单抗

PD-L1高表达(TPS≥50%)患者可考虑帕博利珠单抗单药(1类推荐)。

维持治疗策略优化,免疫联合培美曲塞方案获得1类推荐。

广泛期SCLC的治疗革新

免疫治疗改变了广泛期SCLC的一线格局,指南推荐4-6周期EC方案(依托泊苷+卡铂)联合:

PD-L1抑制剂:阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、阿得贝利单抗

PD-1抑制剂:斯鲁利单抗、特瑞普利单抗(2024年6月获批)、替雷利珠单抗

创新方案:贝莫苏拜单抗(PD-L1抑制剂)+安罗替尼+EC方案

对于复发SCLC,6个月内进展推荐拓扑替康(1类推荐)或伊立替康;6个月后进展可考虑原方案。三线治疗新增安罗替尼(2A类推荐)。

特殊转移部位的管理策略

脑转移的多学科综合治疗

驱动基因阳性患者:

EGFR突变:优选三代TKIs(奥希替尼颅内ORR达91%)

ALK融合:新一代TKIs(洛拉替尼颅内ORR达82%)

局部治疗选择:

手术:适用于单发病灶、位置表浅者

放疗:SRS(<3cm病灶)或WBRT(多发转移)

创新药物:埃万妥单抗(EGFR/MET双抗)对EGFR 20ins显示活性

骨转移的全程管理

骨改良药物选择:

双膦酸盐(唑来膦酸)

地舒单抗(2020年获批,肾安全性更优)

综合治疗强调放疗(缓解疼痛、预防骨折)与手术(稳定脊柱)的合理应用。

支持治疗与随访策略

症状控制是Ⅳ期肺癌管理的重要环节:

疼痛:遵循WHO三阶梯原则,重视患者教育

呼吸困难:病因治疗联合对症处理

血栓防治:风险评估基础上个体化抗凝

随访建议治疗后每3个月一次,关注治疗相关远期毒性,尤其是免疫治疗的内分泌不良反应和靶向药的间质性肺病风险。

小  结

2024版指南的更新体现了精准医学和个体化治疗理念在肺癌领域的深入实践。随着国产创新药的涌现,中国患者有了更多治疗选择。未来需要进一步优化耐药后策略,探索生物标志物指导下的治疗排序,并通过真实世界研究验证新方案的长期获益。临床医师应结合患者分子特征、体能状态和治疗意愿,制定多学科综合治疗方案,以期最大程度延长生存并改善生活质量。


参考文献

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会, 中国医师协会肿瘤医师分会. Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2024版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(7):595-636. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20240311-00104.


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