晚期转移性肾癌预后不佳，患者5年生存率仅约为20%，当前的治疗模式以靶向治疗为主，治疗效果不尽如人意，且几乎所有患者最终均会耐药。自2015年起，免疫检查点抑制剂单药或联合方案陆续获批用于晚期肾癌患者，使得晚期肾癌的治疗进入免疫治疗时代，其中VEGFR-TKI可抗肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤的增殖和转移，是联合方案的理想选择。本期邀请多位专家分享靶免治疗晚期肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
肾癌患者病例分享
病例分享专家
河南省人民医院肿瘤中心副主任医师
中国医药教育协会头颈肿瘤专业委员会委员
华人肿瘤放疗协作组放射免疫工作委员会河南分会委员
河南省医学会放射肿瘤治疗学分会青年委员
河南省抗癌协会鼻咽癌专业委员会青年委员会常委
河南省抗癌协会食管癌专业委员会青年委员
河南省抗癌协会肿瘤临床精准诊断与治疗专业委员会委员
基本信息：患者男，39岁。主诉因“血尿7天”于2022-02-05首次就诊。6年前因“右侧输尿管结石”行“钬激光碎石术”，高血压病史3年。吸烟史15年，6支/天；有饮酒史，饮酒史15年，200ml/次。
现病史：患者7天前无明显诱因出现肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无腹痛、腰痛，至我院就诊，行彩超结果示右肾低回声，未治疗，今住院行进一步诊治。
辅助检查：
2022-02-06 CT示：1、右肾上极异常密度影，不除外占位性病变可能，建议必要时进一步MRI检查；2、提示脂肪肝；3、考虑肝囊肿；4、考虑双肺炎症；5、双肺多发微结节，建议动态随诊；6、双侧胸膜局部增厚；7、提示主动脉、冠状动脉硬化；请结合临床及其它相关检查，建议必要时进一步检查。
2022-02-07 MRI示：1、右肾上极异常信号，考虑肾癌可能，建议结合病理；2、肝囊肿；请结合临床及其他相关检查。
血常规、肝肾功能、心电图：正常。
初步诊断：1、右肾占位性质待查；2、高血压。
治疗经过：
2022-02-09，在我院行“3D后腹腔镜下右肾肿瘤根治性切除术”。
术后病理：（右肾）结合形态及免疫组化，符合粘液小管梭形细胞肾细胞癌；肿物大小3×2.5×2.5cm；未见明确脉管癌栓及神经侵犯；取材肾盂输尿管连接处未见癌组织；取材输尿管断端、血管断端及余输尿管未见癌。
免疫组化（靶细胞）：
A.6:CD10(+)，CD117(一)，CD34(血管+)，CK(AE1/AE3)(-)，CA-IX(-)，Desmin(-)，EMA(散在+)，Ki67(5%+)，RCC(-)，S-100(-)，TFE-3(-)，Vimentin(+)，CK7(散在+)，Inhibin-a(-)，P504S(+)，Pax-8(散在+)，Melan-A(-)，HMB45(-)，MiTF（-)，SMA(散在+)。
术后分期：T1aN0M0（I期），术后定期随访。
2022-06月中旬起，患者出现间断发热40余天。呼吸内科及感染科住院检查，未见明确感染证据，后因偶有腰痛在我院行骨ECT（2022-08-04）示：第10胸椎、第1-5腰椎、骶骨、左侧髂骨及右侧髋臼多发溶骨性骨质破坏，摄取放射性不同程度增高灶，考虑骨转移。
2022-08-10行全身PET/CT示：1. 纵隔、右肺门及胰腺后方多发淋巴结，代谢不均匀增高，考虑淋巴结转移瘤；2. 肝右叶稍低密度结节，代谢增高，考虑肝转移瘤；3. 右侧第5、8肋、左侧第5肋、寰椎、胸7、10、腰1-5椎体、骶骨、左侧髂骨及双侧髋臼多发溶骨性骨质破坏，代谢不均匀增高，考虑骨转移瘤；5、综合考虑患者发热为肿瘤热，行解热镇痛药物处理，建议转肿瘤科治疗。
考虑患者为晚期肾癌（IV期）高危型，应行全身抗肿瘤治疗。
2022-09-15起，予以帕博利珠单抗+阿昔替尼治疗，同时应用地舒单抗抗骨转移治疗，持续治疗至2024-09-23，总计34周期。用药初期，患者发热即得到控制，腰部未再有疼痛，治疗期间复查，最佳疗效PR。治疗期间患者依从性好，未见明确严重不良反应，无明显高血压、腹泻、黏膜炎、食欲减退、恶心呕吐等TKI相关副反应，未见明确甲功异常、间质性肺炎、心肌炎、乏力及其他免疫相关副反应。
2024-10起，更改治疗方案为阿昔替尼单药维持治疗，同时继续应用地舒单抗治疗。
肾癌患者病例分享
病例分享专家
医学博士
河南省人民医院 泌尿外科 主治医师
中国细胞生物学会会员
基本信息：患者主诉因“发热3月余，发现右肾占位2周”入院。既往史、婚育史、家族史无特殊。吸烟30年，20根/天。
现病史：3月前患者无明显诱因出现发热，体温最高38℃，每日下午出现，持续时间5小时，后可自行退热，无胸痛咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，无皮肤巩膜黄染，无其他不适。2周前患者前往当地医院就诊，行CT检查提示“右肾占位”。患者为求进一步诊治来院。
辅助检查：
实验室检查：血常规、肝肾功能等检查未见明显异常
ESR 60mm/h；尿常规：RBC14.17/HPF
2019-05-08 CTU：1.右肾肿块，恶性病变不除外；2. 腹膜后肿大淋巴结。
肾动态显像：左GFR36.98ml/min，右GFR37.22ml/min
肺功能：极重度阻塞性通气功能障碍；
血气分析：PO2：47.8 mmHg，PCO2：46.4mmHg
余检查未见特殊异常
诊断结果：左肾肿瘤并腹膜后淋巴结转移（T3N1M0），III期
治疗经过：
2019-12-27行达芬奇辅助腹腔镜右肾根治性切除+腹膜后淋巴结清扫，2020-01-09病情好转出院。术后病理：右肾透明细胞癌，伴肉瘤样变，WHO IV级。
2020-03-05返院复查
血常规：HGB110g/L，PLT364 109/L，中性粒细胞4.66 109/L
生化：Ca 2.24mmol/L
2020-03-05返院复查胸部+全腹部+盆腔CT：1、右侧前腹壁、右侧髂窝近髂腰肌处、右侧腹膜多发占位，考虑转移；2、右侧髂血管走形区多发肿大淋巴结；3、腹膜后、双侧腹股沟多发淋巴结显示、部分稍大。
18F-FDG：1、腹膜后肿大淋巴结影，考虑淋巴结转移；2、右下腹腹壁及右侧髂腰肌旁软组织块影，代谢活跃，考虑转移。
诊断结果：右肾癌根治术后腹壁转移 腹膜后转移 淋巴结转移（高危）
使用舒尼替尼 （50mg 4/2方案）治疗，2020-03-09出院。
2020-07-13来院复查，胸部+泌尿系CT：1、右侧前腹壁、右侧髂窝近髂腰肌处、右侧腹膜多发占位，多考虑转移，与2020-03-07比较，病灶较前增大；2、腹膜后及右侧髂血管走行多发淋巴结显示。
18F-FDG：1、腹膜后肿大淋巴结影，考虑淋巴结转移，对比代谢程度增高；2、右下腹腹壁及右侧髂腰肌旁软组织块影，代谢活跃，考虑转移，对比代谢增高、部分病灶增大。
更新诊断：右肾癌根治术后腹壁转移 腹膜后转移 淋巴结转移（高危）。
考虑疾病进展，更换方案为阿昔替尼+特瑞普利单抗。
2020-12-16再次来院复查胸部+泌尿系CT：1、右侧腹膜、右侧髂窝近髂腰肌处占位，结合病史，多考虑转移，对比2020-07-14减小。
疗效评估PR，考虑治疗有效，持续阿昔替尼+特瑞普利单抗治疗。
2021-03-24来院复查，泌尿系CT：1. 右侧髂窝近髂腰肌旁结节，较2020-12-16缩小；2、腹膜后及右髂血管走行区多发小淋巴结。
2021-07-15来院复查，血常规+血沉、生化未见明显异常；
复查CT：1. 右侧髂窝近髂腰肌旁类结节影，较2021-03-24缩小。2. 腹膜后及右侧髂血管多发小淋巴结。
2021-09-15来院复查CT：1.右肾占位切除术后改变2. 考虑左肾脂肪瘤3. 肝右叶钙化灶4. 考虑前列腺钙化灶。18F-FDG：与前次检查相比1. 手术区未见异常代谢增高影2. 右侧髂腰肌旁条片影，未见明显高代谢，考虑转移治疗后改变，对比病灶明显缩小、代谢增高影消失；3. 对比腹膜后及右下腹壁代谢增高灶影消失。
疗效评估CR，继续原方案治疗。
2022-03-07来院复查CT：1. 右肾占位切除术后改变2. 考虑左肾脂肪瘤3. 肝右叶钙化灶4. 考虑前列腺钙化灶。继续原方案治疗。
专家点评
蒋立峰教授：如今肾癌术后复发患者使用靶免联合治疗已成趋势。阿昔替尼在临床应用中展现出显著优势，其副作用较舒尼替尼等传统药物更可控，特别是手足综合征发生率明显降低。在我经手的腹膜转移病例中，有患者接受阿昔替尼+替雷利珠单抗方案治疗已维持CR状态达三四年。值得注意的是，特瑞普利单抗+阿昔替尼在分享病例中也取得良好疗效，印证了靶免时代对生存质量的有效提升。当前亟需推动阿昔替尼一线治疗适应症进入医保，让更多患者受益于安全有效的治疗方案。
韩小兵教授：随着特瑞普利单抗纳入医保，其联合阿昔替尼的靶免方案使用率显著上升。我有一例持续用药14年的典型案例，通过剂量调整目前仍保持疗效，仅出现可控性高血压。但由于部分患者面临较大经济压力，目前一线仍更多采用国产的培唑帕尼，但其较大毒性常迫使患者提前转入后线治疗。建议加快阿昔替尼的一线适应症医保审批，特别是基层医院已具备靶免治疗条件的情况下，双药纳入报销将极大改善治疗可及性。
井贺楠教授：结合基层医院实践，我们发现高危转移性肾癌患者使用培唑帕尼联合免疫治疗时，高达50%的患者可能因严重副反应而终止治疗。对比之下，阿昔替尼联合PD-1单抗的方案表现出更好的安全性。近期我接手的1例患者出现肝毒性后，通过剂量调整（隔日/隔两日用药）仍维持PR状态。虽然经济因素限制了阿昔替尼的一线应用，但该方案在PFS和OS方面的显著优势值得关注。建议优先考虑将阿昔替尼纳入一线医保，这对提升患者生活质量具有重大意义。
任来顺教授：阿昔替尼对透明/非透明细胞癌均有效，其多靶点抑制特性在控制肿瘤进展方面表现优异。临床中常见的高血压、乏力等副反应可通过对症处理有效控制，有利于维持治疗依从性。需强调的是，耐药后的方案调整需综合考虑病理类型、体能状态等多重因素，成功病例为个体化治疗提供了优秀范本。
杨菲教授：两位教授的病例验证了RENOTORCH研究中靶免联合模式展示的疗效和安全性。值得注意的是，部分患者不规律用药（如2-3月/次免疫治疗）仍能维持CR，提示该方案具有较强容错性。
庄琰教授：关于药物副作用，需特别关注抗血管生成药物引发的牙龈增生（发生率约3%），虽然阿昔替尼相关病例较少，但严重者可能导致进食困难需停药。建议加强口腔健康监测，这对维持治疗连续性至关重要。
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