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肺癌TNM分期第9版更新要点与临床意义：从解剖学分层到精准医学的演进

04月28日

来源：肿瘤资讯

肺癌作为全球癌症死亡的首要原因，根据GLOBOCAN 2020数据显示，2020年全球肺癌新发病例220万例，死亡病例180万例，占所有癌症死亡的18.4%。随着驱动基因靶向治疗和免疫检查点抑制剂的应用，美国SEER数据库（2013-2019年）显示晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的5年生存率已从历史不足5%提升至23.4%。在此背景下，国际肺癌研究协会（IASLC）于2023年WCLC公布的第9版TNM分期（2024年实施），通过细化淋巴结和转移灶分层，为个体化治疗提供了更精准的解剖学依据。本文系统梳理其更新要点、循证依据及临床挑战。

数据来源与分期演进

多中心数据库的扩展与局限

第9版TNM分期基于2011-2019年全球25个国家75个中心的124,581例肺癌数据，经严格筛选后最终纳入87,043例（其中非小细胞肺癌73,197例，神经内分泌肿瘤8,045例），呈现三大特征：

地域分布：亚裔患者占比显著提升至56%（第8版为35%），欧洲患者占25%，北美16%，中东/非洲0.1%（首次纳入）；
治疗模式：47%患者接受单纯手术治疗，31%接受综合治疗，关键局限是未包含任何接受靶向或免疫治疗的患者；
病理类型：腺癌（54%）、鳞癌（28%）、小细胞肺癌（6.4%）、大细胞癌（1.2%）等，其中大细胞神经内分泌癌仅占0.8%。

分期系统的三次革新

第7版（2009年）：基于1990-2000年20个国家100,869例数据，首次建立IASLC淋巴结图谱，统一了全球淋巴结站点的定义标准；
第8版（2017年）：依据1999-2010年16个国家94,708例数据，确立了肿瘤最大径（≤1cm、1-2cm、2-3cm等）对预后的精确影响；
第9版（2024年）：首次前瞻性收集了EGFR/ALK等分子标志物数据（但暂未纳入分期标准），为第10版奠定基础。

第9版核心更新与预后证据

N分期的精细化分层

N2亚组划分：

p-N2a（单站转移）vs p-N1：死亡风险HR=1.45（95%CI 1.31-1.60，P<0.001），5年生存率分别为51% vs 58%；

p-N2b（多站转移）vs p-N2a：HR=1.46（1.32-1.62，P<0.001），5年生存率40% vs 51%。

临床意义：原ⅢA期T1N2M0患者中，单站转移者（N2a）降为ⅡB期，这部分患者可能不再需要PACIFIC模式的巩固免疫治疗。

M1c的器官系统分层

M1c1（同系统多灶转移，如多发肝转移）：预后显著差于M1b（单器官转移），5年生存率降低约15%；
M1c2（多系统转移，如肝+骨转移）：死亡风险较M1b提高30%以上（具体HR待IASLC官方公布）。

分期调整实例

第8版ⅡB期（T1N1M0）→ 第9版ⅡA期；
第8版ⅢA期T1N2M0 → 第9版细分为：T1N2aM0（ⅡB期）和T1N2bM0（ⅢA期）。

临床争议与未来方向

数据与治疗时代的脱节

治疗滞后性：数据库截止2019年，未纳入KEYNOTE-189、CheckMate-227等免疫治疗研究数据，可能低估PD-1抑制剂对晚期患者生存的影响；
病理亚型缺失：日本JCOG0201研究显示，微乳头/实体型（HR=1.8，95%CI 1.35-2.40）患者的5年生存率较伏壁型降低25%。

T分期未更新的争议

胸壁侵犯：MD Anderson癌症中心数据显示，胸壁侵犯T3患者的5年生存率（42%）显著低于其他T3原因（如肿瘤大小，51%）；
其他高危因素：

气道播散（中国多中心研究显示发生率49.4%，HR=1.8）；

脉管癌栓（中山大学肿瘤医院数据：5年生存率73.3% vs 无癌栓88.1%，P<0.001）。

N分期的实践挑战

评估方法差异：欧洲ESMO指南推荐EBUS（敏感性89%）作为金标准，但全球仅35%中心常规使用；
包膜侵犯：JCOG研究显示存在包膜侵犯者局部复发率增加2倍（HR=1.54，P<0.001）。

分子时代的呼唤

第10版需解决两大关键问题：

驱动基因影响：ALEX研究显示ALK阳性患者纵隔淋巴结转移的5年生存率达64%，显著高于野生型；
MRD检测：2022年《Nature Medicine》报道术后ctDNA阳性患者复发风险HR=5.8（95%CI 3.5-9.6）。

精准分期的必由之路

第9版TNM分期通过解剖学细化提升了预后分层精度，但其局限性提示未来需：

建立全球协作平台：如IASLC发起的Lung Cancer Staging Project 2.0，计划纳入2020年后10万例靶向/免疫治疗患者；
开发智能分期系统：整合CT影像组学（如肿瘤异质性评分）和液体活检（cfDNA甲基化）；
开展前瞻性验证：针对N2a降期患者，Ⅲ期临床试验（如NCT05263947）正在评估辅助治疗降阶梯的可行性。

随着IASLC第10版委员会启动工作，肺癌分期正从"一刀切"的解剖学框架迈向"解剖+分子+动态监测"的4.0时代，最终实现真正的个体化全程管理。

参考文献

1.https://www.iaslc.org/research-education/publications-resources-guidelines/staging-cards-thoracic-oncology-9th-edition 2.https://mp.weixin.qq.com/s/rqv-P7ku1Sjk9qFx4Dqa-w 3.https://mp.weixin.qq.com/s/R488YdJ_iUzBZrMYWCwLdw

责任编辑：肿瘤资讯-Nydia
排版编辑：肿瘤资讯-Nydia

04月29日

崔艳东

叶县人民医院 | 肿瘤科

肺癌TNM分期第9版更新要点与临床意义

04月28日

乐凌云

余姚市人民医院 | 肿瘤内科

感谢分享好好学习

04月28日

田英娜

馆陶县人民医院 | 肿瘤内科

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