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医案集萃|如何应对同步原发癌？一例胃癌与肝癌的诊治策略与反思

03月31日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

原发性胃癌和肝癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。尽管它们对健康有严重影响，但全球年龄标准化发病率相对较低，原发性胃癌约为每10万人11.1例，原发性肝癌约为每10万人8.657例。虽然多原发恶性肿瘤在临床实践中并不少见，但同步性原发性胃癌和肝癌的报道极为罕见。本研究描述了一例60岁男性被诊断为同步性原发性胃癌和肝癌的病例。

病例介绍

患者，男，60岁，2020年9月因常规体检B超发现肝脏占位性病变入院。

既往史：长期大量饮酒（每天约250ml 50% ABV烈酒，持续40年）。20年高血压病史，1年前诊断为脂肪肝。

现病史、家族史：无殊。

体格检查：一般情况良好，无肝掌或蜘蛛痣。呼吸系统和心血管系统正常，无腹部症状。

实验室检查：乙型肝炎表面抗原0 IU/ml，乙型肝炎表面抗体36.62 mIU/ml，乙型肝炎e抗原0.304 s/co，乙型肝炎e抗体1.04 s/co，乙型肝炎核心抗体7.38 s/co，丙型肝炎抗体0.04 s/co（阴性）。肿瘤标志物（AFP、CEA、CA125、CA19-9、SCC、总PSA和游离PSA）均在正常范围内。维生素K缺乏或拮抗剂II诱导的前凝血酶升高，为46.75 mAU/ml（正常范围<40 mAU/ml）。幽门螺杆菌抗体分型试验显示幽门螺杆菌暴露史。丙氨酸转氨酶（ALT；48 U/l；正常范围9~50 U/l）和天冬氨酸转氨酶（AST；32 U/l；正常范围15~30 U/l）水平正常。

影像学检查：腹部增强CT提示原发性肝癌可能性高，并发现胃小弯侧间质瘤（图1）。胃镜检查显示直径2.5 cm的带蒂肿瘤，表面有坏死和溃疡（图2）。

图1.全腹部增强 CT 显示胃和肝脏的占位性病变

图2.胃镜检查发现胃内有一带蒂肿瘤

胃角可见斑片状粗糙黏膜，呈颗粒状外观，CT图像未见，根据日本胃癌研究会分类为IIa+IIc型（图3）。窄带成像显示腺管局部不规则和新生血管形成。病理检查显示黏膜腺体上皮高级别发育不良，伴慢性活动性炎症、表面坏死和糜烂。增强MRI使用肝脏特异性对比剂（钆塞酸二钠）证实S5段原发性肝癌和胃角早期胃癌（图4）。

图3.胃镜检查显示胃角部黏膜呈斑块状，粗糙不平

图4.增强MRI检查提示肝脏S5段病变为原发性肝细胞癌

诊治经过

经多学科讨论，制定临床治疗策略。患者先接受胃角病变内镜黏膜下剥离术（ESD），2周后行腹腔镜小肝癌切除术。ESD术中用钩刀标记病变边缘，注射染料盐水溶液增强可见性，逐步剥离病变以确保完全切除，切除标本约5×3 cm（图5）。患者术前术后均未接受化疗或放疗。

图5.进行内镜黏膜下层剥离术以切除胃角病变

病理学检查：胃癌显示中分化腺癌特征（图6），未见癌组织侵犯黏膜下层或累及周围手术切缘。肝癌显示高分化肝细胞癌特征，无明显包膜侵犯。周围肝组织未见肝硬化迹象，肝细胞排列规则，肝细胞局部水肿变性，门静脉区有淋巴细胞等慢性炎性细胞浸润。3级（0/3）、5级（0/3）或7级（0/1）淋巴结未见转移癌。免疫组织化学染色显示肝癌细胞CK18、CD34、Glypican-3和Ki-67（5%）阳性，CK19和CD10阴性。

图6.胃角病变病理

随访：患者3年内每6个月进行一次监测。截至2023年11月，患者无症状。重复胃镜检查和腹部增强MRI显示胃癌或肝癌均未复发。

多原发肿瘤在临床实践中并不少见，尤其随着诊断技术的发展。对于多发性肿瘤患者，确定肿瘤是原发性还是转移性至关重要，多学科讨论制定个体化治疗策略具有重要的临床价值。在本病例中，通过胃镜、增强MRI和术后病理检查，明确诊断为同步性原发性胃癌和肝癌。ESD治疗早期胃癌，腹腔镜切除小肝癌，患者预后良好。临床实践中，应注意鉴别多发性肿瘤的原发性与转移性，避免遗漏隐匿病变。