局部晚期肺癌因其治疗复杂性，一直是临床面临的重要挑战。多学科诊疗（MDT）模式旨在打破学科壁垒、整合多学科优势为患者制定精准策略，从而实现从“治疗疾病”到“管理患者”的全程跨越。为增进广大肿瘤医生对多学科诊疗的理解，【肿瘤资讯】特别邀请到宁波市医疗中心李惠利医院胸外科沈韦羽教授、呼吸与危重医学科汤耀东教授、放疗科陆意教授，共同探讨MDT模式下的局部晚期肺癌破局之道。
MDT模式介绍
本次圆桌采访活动中，沈韦羽教授、汤耀东教授和陆意教授分别对宁波市医疗中心李惠利医院的MDT团队及MDT模式进行了介绍。
沈韦羽教授：本院胸外科目前设有两个院区，其中东部院区设有100张床位，兴宁院区设有50张床位，每年手术量约4500例，其中肺癌手术约2700至2800例，在浙江省DRGs（疾病诊断相关组）排名中长期位居第六或第七。肺癌是目前发病率最高的恶性肿瘤，随着健康体检的普及，早期肺癌的发现率有所提高。然而，由于不同地区经济条件和生活水平的差异，体检的普及程度仍存在不足。在临床实践中，门诊仍能发现较多晚期或局部晚期的肺癌患者，这对胸外科医生的诊疗工作提出了更大挑战。为优化局部晚期肺癌的诊疗策略，胸外科在近3至4年间积极推进MDT讨论。MDT的核心理念在于改变传统的诊疗模式，使医生主动围绕患者制定最佳治疗方案，而非由患者被动寻求多学科咨询。通过MDT模式，局部晚期肺癌的治疗取得了显著进展，更好地体现了以患者为中心的临床实践理念。
汤耀东教授：参考国外的多学科管理模式，本院于2019年4月开始组织MDT多学科讨论。本院MDT团队由呼吸科、胸外科、影像科、肿瘤科、放疗科以及消化科、内分泌科等其他科室组成，六年多来每年常规开展约五十余场，至今已有近1500个病人接受了MDT讨论，其中约500个病人进行了转科治疗。例如，呼吸科的病人可能因需要手术而转至胸外科，或胸外科不适宜手术、需新辅助治疗的病人转回呼吸科，还有病人需转至放疗科接受放疗。对于治疗过程中出现进展或并发症的病人，MDT团队也会再次讨论并转科。从术前、术中、术后、围术期到整个治疗过程，MDT团队都会进行全面的讨论和监测，随时调整治疗策略，使病人获得最佳治疗效果。总体而言，经过多学科讨论，病人获得了良好的一致性意见和指导性治疗策略，取得了较好的治疗效果。
陆意教授：2016至2017年间，我曾于美国安德森癌症中心从事放疗方向的访问研究，对放疗尤其是立体定向放射治疗（SBRT）有了更深入的认识与体会，同时也对MDT模式中放疗科与其他科室的协作理念有了更全面的认知。在美国，MDT理念已被广泛且深入地贯彻实施。近年来，国内对MDT的认识也不断深化，从形式到理念都有了很大提升。MDT模式不仅优化了诊疗决策流程，也为医生与患者带来了显著益处。希望这次交流能够促进大家对MDT模式的深入理解。
三位专家的精彩分享展现出MDT模式在精准个体化医疗时代的优越性和重要价值。通过MDT协作，局晚期肺癌治疗已从“单兵作战”转向“全局统筹”——外科精准切除、内科系统调控、放疗靶向打击，真正实现了“1+1+1＞3”的效果。在接下来的环节中，沈韦羽教授、汤耀东教授和陆意教授三位专家对MDT模式相关热点问题进行了探讨。
热点问题1：如何通过MDT模式确定局部晚期肺癌患者的最佳治疗方案？
沈韦羽教授：局部晚期肺癌在临床实践中是一大难题。单纯手术治疗的效果有限，这一观点已在胸外科领域形成共识。因此，如何延长患者生存期并提高生存率，成为临床医生持续探索的方向。MDT模式的开展，使肿瘤内科、呼吸科、放疗科、病理科及影像科等多学科共同参与，针对局部晚期肺癌患者提供更精准的诊疗方案。
MDT讨论的核心价值体现在两个方面：首先，通过影像科及病理科的介入，实现更精准的疾病诊断；其次，对局部晚期患者制定综合治疗策略，包括新辅助免疫治疗、放化疗，以及术后辅助治疗方案。例如，对于术后纵隔淋巴结转移的患者，可进一步评估是否需要辅助放疗，以优化治疗效果。通过肿瘤内科、呼吸科、胸外科及放疗科的紧密协作，MDT模式真正践行了以患者为中心的诊疗理念，对患者的生存率及预后改善具有重要意义。
汤耀东教授：局部晚期通常指肿瘤已发生局部扩散，包括淋巴结转移及邻近组织的受累。这类患者的治疗方案存在一定争议，因此多学科讨论尤为关键。在MDT讨论中，呼吸科主要负责患者的病情评估，涵盖肺功能检测、肺部基础疾病对治疗的影响以及整体健康状况，以判断是否适合特殊治疗。此外，还需通过气管镜检查评估局部转移及肿瘤分期，从而精准分析局部晚期患者的病情，并制定最佳治疗策略。
对于此类患者，术前新辅助治疗是常见方案之一。近年来，新辅助和辅助免疫治疗在局部晚期NSCLC中的应用得到越来越多循证支持，比如RATIONALE-315试验结果显示，在可切除的II-IIIA期NSCLC患者中，围术期替雷利珠单抗联合铂类双药化疗在无事件生存期（EFS）、要病理缓解（MPR）和病理完全缓解（pCR）方面显示出显著获益，体现了强力缩瘤和延长生存的效果。经过两至三个周期的新辅助治疗后，部分患者可接受手术治疗。而对于需要同步放疗的患者，放疗科需共同参与，呼吸科需提供相关参考意见，包括放疗可能引发的并发症。在治疗过程中，如患者出现病情进展或并发症，例如放射性肺炎或新辅助治疗后发生的免疫性肺炎，则需依赖呼吸科进一步评估，包括气管镜检查、肺泡灌洗等，以优化治疗策略并进行相应调整。
陆意教授：放疗作为局部治疗手段，其介入时机与治疗方案需根据肺癌的不同疾病阶段和患者具体情况调整。对于早期肺癌，若患者无法手术，可选择立体定向放射治疗（SBRT）进行局部控制。局部晚期肺癌常采用同步放化疗策略，如PACIFIC模式，以实现局部控制并提高生存率。晚期肺癌则以全身治疗为主，放疗仅在全身病情控制后介入。
放疗剂量也需根据介入时机和病情个体化调整。晚期肺癌患者接受免疫治疗、化疗或TKI时，可能增加肺炎发生风险，因此需适当降低放疗剂量，避免免疫性肺炎与放射性肺炎叠加。此外，放疗方案还需考虑患者可能接受的局部消融或支架治疗，个体化调整方案。总体而言，放疗方案和剂量应结合患者病情，通过MDT讨论制定，以优化治疗效果并降低治疗相关风险。
热点问题2：如何通过MDT模式优化患者的疗效监测和不良反应管理，以更好地进行个体化全程管理？
沈韦羽教授：MDT讨论在局部晚期肺癌的精准治疗中发挥着重要作用，特别是在手术病理评估方面。术中病理结果涉及R0切除的判定、淋巴结清扫是否充分等问题，一旦发现R1切除，术后可能需要放疗干预。此外，术前新辅助治疗，尤其是化疗联合免疫治疗，也带来了新的挑战，例如替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗能够改善可切除NSCLC患者的生存，而其中化免联合治疗和手术治疗各自的应用时机需通过MDT讨论才能明确。并且，免疫治疗可能引发免疫性肺炎、肝损伤、甲状腺功能异常或心肌炎等多种并发症，而这些症状在早期往往不明显。通过MDT讨论联合呼吸科与肿瘤内科，可实现对免疫相关并发症的早期识别与干预，从而减少治疗相关损害，提高患者的治愈率。此外，对于术后管理，特别是基因检测阳性的患者，MDT团队可制定精准的辅助治疗策略，实现全程化管理。胸外科、肿瘤内科、呼吸科及放疗科的多学科协作，有助于优化术后随访方案，确保患者在整个治疗周期内得到系统化、个体化的管理。最终目标是以患者为中心，提升局部晚期肺癌的治疗效果，延长患者生存期。MDT模式已在全球范围内广泛推广，并被证明是目前较为成熟且有效的综合治疗模式。
汤耀东教授：在局部晚期肺癌的治疗过程中，主要面临两大问题：疾病进展及并发症或副反应的发生。当前的治疗方案包括化疗、免疫治疗及靶向治疗。针对疾病进展的评估，呼吸科在此方面具有优势，可通过二次活检或气管镜活检进一步明确肿瘤进展的机制，并据此调整治疗策略。当患者出现不良反应时，呼吸科可采用肺泡灌洗等专业手段明确不良反应类型，并针对免疫性肺炎或靶向治疗相关的间质性肺炎提供个体化治疗方案。凭借丰富的临床经验，呼吸科可为患者提供更精准的治疗支持。
陆意教授：放疗过程中，放射性肺炎、食管炎及骨髓抑制是肺癌放疗的主要不良反应。既往接受免疫或靶向治疗的患者放射性肺炎风险增加，基础性肺病（COPD、肺纤维化）亦是危险因素。因此，需加强与呼吸科协作，评估肺功能、血气分析及影像学检查，以优化放疗靶区并降低风险。不良反应的长期管理包括五个环节：① 基线排查，明确基础疾病；② 患者教育，强调早期症状识别；③ 定期血常规、影像随访；④ 放疗后CT评估；⑤ 早期干预，轻度放射性肺炎对症处理，3-4级需激素治疗，疗程6-8周以降低复发率。
未来展望
汤耀东教授：展望未来，MDT多学科团队希望在诊疗策略上取得进一步进展。随着AI的快速发展，医疗领域可借助AI技术获取更全面、最新的临床循证医学证据。在诊疗决策过程中，结合循证医学证据、临床医生的丰富经验以及患者的个人意愿，可进一步优化治疗方案，提高诊疗精准度，使患者获得更大获益。
陆意教授：在免疫治疗时代，放疗已被证明能够促进抗原释放，增强免疫治疗效果。在早期肺癌中，SBRT联合免疫可降低复发风险；局部晚期可同步放化疗后免疫维持；晚期患者在全身治疗控制后可考虑局部放疗，以优化治疗效果。此外，放疗学科的推广与发展也需要更多关注。当前，许多患者及非放疗科医生对放疗的认识仍然有限，因此有必要加强学科宣传，提高多学科协作水平。同时，AI技术的应用正在为放疗带来变革，其目前已经用于靶区勾画，提高了治疗的精准度。未来，放疗科医生需要紧跟AI技术发展，使放疗在肺癌治疗体系中发挥更大作用，为患者带来更多获益。
在这场酣畅淋漓的知识盛宴中，三位教授的精彩讨论加深了我们对局部晚期肺癌MDT模式的理解。局晚期肺癌的全程管理，不仅需要“硬技术”——如手术刀的精准、放疗靶区的雕琢、靶向药物的迭代，更需要“软实力”——多学科协作的智慧、以患者为中心的关怀。这些理念正是健康中国战略在肺癌领域的生动实践。期待未来MDT模式为更多局部晚期肺癌患者点亮生命之光。
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