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中肿陈敏山、徐立教授团队发表JCO述评：肝癌辅助治疗路在何方？

03月11日

来源：中山大学肿瘤防治中心订阅号

近日，中山大学肿瘤防治中心肝脏外科陈敏山、徐立团队在《临床肿瘤学》（Journal of Clinical Oncology）杂志在线发表了题为“肝癌辅助治疗路在何方”的述评，针对肝癌术后辅助治疗这一临床热点进行了深入剖析，在国际肝癌领域传递了中肿之音。

肝癌术后的复发率高，尽管近年来有多项关于肝癌术后辅助治疗的研究结果发布，但结论并不一致，对于术后是否应该常规进行辅助治疗、使用何种方案进行辅助治疗目前业界仍存在较大争议，且临床实践中不乏“过度辅助治疗”的现象。针对这一困境，陈敏山、徐立团队总结了既往肝癌辅助治疗研究的相关结果，分析了目前辅助治疗领域面临的主要问题，提倡更为克制和精准地对肝癌患者开展术后监测和治疗，并为后续肝癌辅助治疗的研究方向提出了设想。

肝癌独特的复发模式

在肝癌辅助治疗领域，最新的IMbrave 050研究提示，抗血管生成与免疫联合（A+T方案）的辅助治疗方案并不能改变肝癌复发的生物学特性，治疗组和积极监测组的总体复发率和复发部位均无显著差异。辅助治疗延后了复发时间，但不良反应发生率更高。这提示我们应慎重思考：用于治疗晚期肝癌有效的药物，并不能想当然地认为可以“预防”肝癌复发，为根治性术后的患者推荐辅助治疗药物应更为谨慎。该研究同样表明，当患者复发后再接受A+T方案治疗，与术后立即开始A+T辅助治疗相比总体生存无明显差异，表明复发后再治疗的患者也同样可以获得生存获益。

IMbrave 050研究更新的无复发生存和总体生存情况

高危复发人群的定义

目前公认的是，对于具有高危复发的肝癌患者应该行辅助治疗，但是高危人群的定义缺乏统一和精确的标准。大多数标准仍囿于肿瘤直径、个数、分化程度和脉管侵犯（MVI）等临床指标，现有的研究常常把具有一个或多个以上临床因素的患者都纳入研究人群，无法精准筛选对某种辅助治疗方法最获益的潜在患者人群。后续的研究需要更加精细地区分“术后高危”的具体因素，尤其是重视分子生物学标志物的开发和筛选。

肝癌复发的调控机制

目前用于中晚期肝癌的系统性治疗药物主要包括抗血管生成靶向药物及免疫检查点抑制剂，临床研究和临床实践中也往往应用这些药物来尝试预防复发。然而导致肝癌复发的潜在微转移灶或高度不典型增生结节在生长初期缺乏肿瘤血管，抗血管生成治疗能否起效值得商榷。而根治性手术切除/消融后去除了肿瘤抗原的刺激，再加上肝脏结构和血供改变给局部微环境中免疫细胞的浸润和活化带来不利影响，也会进一步降低免疫治疗的疗效。因此，需要研究者对复发的调控机制有更深入的了解，并针对性开发适用于预防的药物（如肿瘤疫苗、免疫细胞治疗等）。

保护肝功能和延长生存

肝癌患者常常合并肝硬化和慢性肝病，已有研究证实患者的肝功能状况与生存期密切相关。但是，目前应用的辅助治疗方案（介入、靶向药物等）或多或少会损害肝功能，可能给患者生存质量及接受后续治疗带来不利影响。随着肝癌的治疗手段愈发丰富，越来越多的肝癌患者即使在复发后仍可以接受再次的根治性治疗。对于根治术后患者采用“等待和观察”的策略，可以免除无复发患者的治疗负担，对复发患者如能及时发现并积极治疗，也可以取得长期生存。对于群体而言“等待和观察”在保证生存时间和质量的同时又可避免患者承受不必要的药物不良反应、心理负担和医疗资源浪费。

展望

综上所述，团队建议避免对肝癌根治性切除术后的患者常规开展辅助治疗，倡议东西方学者在如下方面加强合作：

（1）在分子生物学层面寻找更加精确的高危复发预测指标，并结合生物标志物开展更为精准的辅助治疗临床研究；

（2）探索术前新辅助治疗和更有效低毒的辅助治疗手段。在目前尚缺乏充足证据支持常规术后辅助治疗的条件下，重视术后规律随访及对复发性肝癌的早诊早治，重视患者全程管理及肝功能保护，积极探索新方法新药物，共同携手造福每一位肝癌患者。

中山大学肿瘤防治中心肝脏外科陈敏山教授、徐立主任医师为共同通讯作者，傅毅振医师为第一作者。

研究者简介：

陈敏山

教授、主任医师、博士生导师

中山大学肿瘤防治中心肝脏外科主任导师、肝癌单病种首席专家

中山大学肝癌研究所所长

中国抗癌协会肝癌专业委员会前任主任委员

中国老年保健协会肝癌综合治疗专业委员会名誉主任委员

中国医师协会肝癌专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)肝癌工作委员会副主任委员

主要研究方向：肝癌的多学科综合治疗，主持和参与多部肝癌指南的制定，主持和参与科技部国家重大科技专项、国家自然科学基金等多项课题，作为第一/通讯作者在Lancet、J Clin Oncol、Mol Cancer、Hepatology、Radiology、Ann Surg等高水平期刊发表多篇SCI论著，入选2024全球前2%顶尖科学家“终身科学影响力排行榜”。

徐立

中山大学肿瘤防治中心肝脏外科主任医师，博士生导师

广东省杰出青年医学人才

美国约翰霍普金斯大学博士后

国家癌症中心肝癌质控专家委员会委员

中国抗癌协会肝癌专业委员会常务委员

中国抗癌协会伦理专业委员会常务委员

广东省医学会肝癌分会副主任委员

获广东省科学技术奖一等奖、教育部科技进步奖二等奖等

03月12日

毛玉英

平遥兴康医院 | 肿瘤内科

感谢分享受益匪浅

03月11日

刘敏

濮阳市安阳地区医院 | 肿瘤内科

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居高不下。