曾经有位读者问了我一个问题：“郑医生，根据肺癌的流行病学数据统计，很多亚洲女性并不吸烟却患了肺癌。而我的一位长辈，抽了一辈子烟却没有得肺癌。如此看来，是否可以认为：吸烟和肺癌的关联性其实并不大？如果这个推论正确的话，那戒烟的意义又在哪里？”
很好的一个问题。思考之后，我觉得可以用以下四句话进行总结：
1
、吸烟会导致肺癌的发病率增加。
2
、吸烟会导致肺癌发展速度加快。
3
、吸烟会导致基因状态发生改变。
4 、吸烟会导致肺癌侵袭性更强，预后更差。
增加肺癌的发病率
众所周知，很多肺癌都和吸烟有关。最典型的就是肺鳞癌。统计数据显示，约
80%~90%
的肺鳞癌患者有吸烟史。
除了肺鳞癌以外，肺腺癌的发病原因往往来自于驱动基因和
PM
2.5
的相互作用。
这一点，在
2022
年的
ESMO
的《欧洲肿瘤学年会》上也有报道。
我们需要知道，香烟燃料时产生的烟雾中含有超过7000种化学物质，其中数百种是有毒有害的，至少69种能致癌。吸烟者在吞云吐雾时，就会把这些有毒有害气体
吸进自己的肺里。而肺这个可怜的器官，就被迫成为那一大片浓雾的第一台过滤器。
当高浓度的烟雾吸到我们的肺里再吐出来，必然会有一部分会以
PM
2.5的形式
残留在肺里面，增加罹患肺癌的概率。
有研究表明，吸烟者患肺癌的风险是非吸烟者的
10~25
倍。
美国从
20
世纪
60
年代开始严格履行《烟草控制公约》，公共场合全面禁烟。
从
1990
年到
2019
年，美国肺癌年龄标准化发病率由
58.87/10
万降至
45.13/10
万。肺癌年龄标准化死亡率由
49.35/10
万降至
36.11/10
万。其中，男性肺癌死亡率从
1990
年的峰值下降了
61%
，女性肺癌死亡率从
2002
年的峰值下降了
38%
。
年龄标准化发病率（Age-Standardized Incidence Rate，ASIR）和年龄标准化死亡率（Age-Standardized Mortality Rate，ASMR）是两种经过调整的统计指标，用于消除不同人群之间因年龄结构差异而对发病率和死亡率产生的影响，使不同地区、不同时间点或不同人群的健康指标具有可比性。
这种下降趋势主要归因于吸烟率的降低、早期筛查技术的进步以及肺癌治疗手段的改进。
而全面控烟，就是其中最重要的一个原因。
加快肺癌的发展速度
关于这一点，
2019
年在《胸部肿瘤杂志》（
Journal of Thoracic Oncology
，
JTO
）上发表过一项研究。探讨了吸烟和不吸烟者首次筛查胸部
CT
时发现肺癌的差异。
研究纳入了
2003-2016
年间在韩国首尔国立大学医学院接受低剂量螺旋
CT
筛查的
28807
名初诊患者。其中，
12176
名不吸烟，
16631
名吸烟。
最终，在首次发现肺癌的人群中，不吸烟组中查出
55
名肺癌，占比
0.45%
；吸烟组查出
143
名肺癌，占比
0.86%
。吸烟组虽然占比更高，但差异还没有达到统计学意义。
然而，继续深入研究时，发现在不吸烟人群中，绝大多数首次发现时处于早期阶段，即以
0~I
期为主，占比高达
92.7%
，首次发现即为晚期（Ⅳ期）的比例仅占
3.6%
。
而在吸烟人群中，首次发现时为
0
~
Ⅰ期的比例只有
63.5%
，而晚期（Ⅳ期）的比例则直接飙升至
17.5%
。
结果表明，吸烟可能会导致肺癌的生长速度更快，侵袭性更高。
也就是说，大家在同样的情况下去检查，在吸烟患者中查出肺癌晚期的比例会明显增高。
导致基因状态发生改变
为什么吸烟会导致基因状态发生改变呢？
因为恶性肿瘤是基因和环境的产物，而环境会反过来影响基因。
就以
EGFR
突变为例。为什么我们反复强调
EGFR
突变在亚洲不吸烟女性中突变率最高呢？
请注意，此处不吸烟是一个非常重要的条件。因为一旦吸烟，就会导致
EGFR
突变率下降。
2024
年
10
月，发表在
JTO
上的这项非干预性真实世界研究，共纳入来自亚洲、拉丁美洲、中东和非洲
14
个国家的
601
名经手术切除的
Ⅰ
A
至
Ⅲ
B
期非小细胞肺癌患者。
中位年龄为
62
岁，其中，
52.7%
为女性，
64.2%
为从未吸烟者。大多数患者（
64.1%
）是Ⅰ
A
至
Ⅰ
B
期，且
98.7%
为肺腺癌。
研究的主要终点是
EGFR
突变的发生率，次要终点包括
EGFR
突变亚型的发生率和治疗模式。
结果发现，在
601
名患者中，
EGFR
突变的总发生率为
51.0%
。其中，
19
号外显子缺失（
19del
）最为常见，占
48.5%
，其次是
21
号外显子
L858R
突变，占
34.0%
。
不吸烟患者的
EGFR
突变率为
60.9%
，显著高于吸烟患者（
35.1%
）。此外，女性
EGFR
突变率高于男性（
64.0% vs 36.4%
）。
I
期、
II
期和
III
期患者占比分别是：
54.8
％、
47.3
％和
35.6
％。
年龄≥
60
岁、女性和亚裔是
EGFR
突变的独立预测因素，而吸烟史和
Ⅲ
期患者中
EGFR
突变率较低。
那么，吸烟者发生哪些突变的概率更高呢？
研究表明：
KRAS
突变是和吸烟相关性较高的基因突变之一，大多数
KRAS
突变在重度吸烟者中发现。
TP53
突变在吸烟者中更为常见，其发生率是非吸烟者的
3~4
倍。此外，
TP53
突变常与其他基因突变共存，且在吸烟者中多表现为高级别细胞形态学特征和不良预后。
ATM
突变在吸烟者中较为常见，且与吸烟诱导的肺腺癌发生有关。
与吸烟者所患肺癌相比，不吸烟者所患肺癌的肿瘤突变负荷相对较低，基因突变以
EGFR
、
ERBB2
、
ALK
和
ROS1
等为主。
这就说明，吸烟会反过来影响驱动基因，同时可能导致靶向治疗的有效率降低（目前，靶向治疗效果较好的几种突变，都是非吸烟者的比例更高），从而影响肺癌的预后。
侵袭性更强，预后更差
长期吸烟导致的肺癌，不仅侵袭性更强，预后也会明显更差。
比如我们最常见的肺鳞癌，就是长期吸烟的结果，在治疗手段和疗效方面，就明显不如肺腺癌。
大家谈之色变的小细胞肺癌，恶性程度位居肺癌之首，也是长期吸烟的结果。
此外， SMARCA4 ，缺失型低分化非小细胞肺癌，是一种恶性度极高的肺癌，目前的治疗手段非常有限，主流的治疗手段往往有效率很低。而它，也同样是吸烟引起的。
以上分析都在告诉我们，吸烟者一旦罹患肺癌，其预后会远差于不吸烟患者。
另外，有研究表明，不吸烟的人
75
岁死于肺癌的概率只有
0.3%
，而吸烟的人平均是
16%
，概率直接增加了
50
多倍。每天吸烟超过
5
支，
75
岁死于肺癌的概率为
25%
。
也就是说，每
4个
吸烟者里，就会有
1
个死于肺癌。
同时，二手烟的暴露，会使不吸烟者罹患肺癌的风险增加约 20% 到 30% 。具体而言，与从未接触二手烟的人相比，经常暴露于二手烟环境的不吸烟者患肺癌的风险是非被动吸烟者的 1.3 倍。
多么触目惊心！
写在最后
多个国家的医学指南明确指出：吸烟是肺癌的主要危险因素，提倡公众戒烟并避免二手烟暴露，尤其是高危人群。
而国际癌症机构（International Agency for Research on Cancer, IARC）更是将烟草烟雾（包括吸烟和二手烟）定为1类致癌物质。
IARC是世界卫生组织下属的一个机构，旨在促进全球范围内的癌症研究与预防。IARC的主要任务包括癌症流行病学、病因学和预防措施的研究，以及对致癌物的评估与分类。
此外，吸烟还会显著增加50多种疾病和22种死因的风险，涵盖传染病、代谢疾病、癌症、心脑血管、呼吸道、食道、神经系统疾病等多个系统。
正因如此，我才会苦口婆心地劝诫大家，为了你和家人的健康，请一定要戒烟。
如果你问我，每天吸多少支烟最好？
我会告诉你：吸烟越少越好，最好是不吸；戒烟越早越好，最好是现在。
除了我们今天分析的所有事实以外，大家还需要了解：某人吸了一辈子烟却没有患肺癌，或者某人不吸烟却患了肺癌，都只是个例，请不要用个例去自欺欺人，作为自己继续吸烟的借口。只有科学的统计数据，才是最好的参考与证明。
毕竟，每个人的生命都只有一次，我们不能用自己的健康去做赌注。
请记住：你吸入的每一支烟，吐出的每一口气，都是对自己和至爱亲人的潜在伤害，都在增加自己和家人患癌的概率。
苏公网安备32059002004080号
