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核药：177Lu-PSMA-617治疗转移性去势抵抗性前列腺癌的系统治疗更新：美国临床肿瘤学会（ASCO）指南快速推荐问答

03月11日

来源：王一树

ASCO近期发布177Lu - PSMA - 617治疗转移性去势抵抗性前列腺癌的快速推荐更新。该疗法利用β粒子辐射靶向作用于表达PSMA的肿瘤细胞，造成DNA损伤和细胞毒性。此次更新基于Sartor等人的随机对照试验，该试验经20.9个月随访发现，PSMA阳性的转移性去势抵抗性前列腺癌患者使用此疗法后，影像学无进展生存期（8.7个月对比3.4个月）和总生存期（15.3个月对比11.3个月）显著延长，4位专家小组成员以问答形式提供更多相关信息。

问题1：哪些转移性去势抵抗性前列腺癌患者适合177Lu-PSMA-617治疗？

目前，177Lu-PSMA-617推荐用于PSMA正电子发射断层扫描（PET）阳性的转移性去势抵抗性前列腺癌患者。这些患者需先前接受过至少一线雄激素受体通路抑制剂，以及在去势敏感或抵抗阶段使用过紫杉烷类化疗。若患者对化疗产生难以忍受或严重的毒性，也可考虑使用177Lu-PSMA-617。

问题2：177Lu-PSMA-617治疗对基线肾功能和骨髓功能有何要求？

虽然对血细胞计数和肾功能没有绝对的基线要求，但医生应知晓177Lu-PSMA-617可能导致骨髓抑制和影响肾功能。目前美国食品药品监督管理局（FDA）的药品说明书指出，肌酐清除率为30 - 60mL/min（通过Cockcroft gault公式测定）的患者无需调整剂量；肌酐清除率＜30mL/min时，安全性数据有限。对于慢性肾病患者，若没有其他替代治疗方案，使用177Lu-PSMA-617治疗时需权衡毒性风险与肿瘤进展风险。治疗期间应定期监测肾功能，鼓励患者保持水分摄入，避免使用肾毒性药物，同时监测贫血、血小板减少和白细胞减少情况，根据毒性严重程度可能需要延迟、减少剂量或永久停药。

问题3：确定PSMA扫描阳性的标准是什么？传统影像学在患者筛查中起什么作用？

PSMA PET扫描阳性最常用的定义是肿瘤的标准化摄取值高于肝脏，这也是VISION试验中采用的标准，同时需排除PSMA阴性的软组织病变（淋巴结＞2.5cm、实体器官转移灶＞1cm、骨转移伴软组织成分＞1cm ，且软组织疾病PSMA阴性指摄取等于或低于肝脏）。也存在其他PSMA阳性标准，如TheraP试验要求患者一处病灶最大标准化摄取值至少为20，且所有可测量疾病的最大标准化摄取值＞10 。VISION试验的事后分析表明，PSMA PET摄取越高，患者预后越好，但目前仍采用肿瘤摄取高于肝脏的标准来选择PSMA放射性配体疗法的患者。对比增强计算机断层扫描对于识别PSMA阴性的软组织疾病很重要，在治疗前应进行该项检查，且有助于后续评估新出现或增大的软组织疾病，这些疾病可能无法在PSMA PET扫描中清晰显示。

问题4：可以使用哪些类型的PSMA扫描来评估患者是否适合治疗？

目前美国FDA批准的PSMA PET放射性药物有68Ga-PSMA-11（戈佐替肽）和18F-DCFPyL（匹氟福司他）。二者最初被批准用于前列腺癌初始分期和生化复发时PSMA阳性疾病的定位。177Lu-PSMA-617的处方信息明确指出应使用68Ga-PSMA-11进行患者选择，因为VISION试验中使用的就是该药物。然而，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和核医学与分子影像学会的适宜使用标准均表明，68Ga-PSMA-11和18F-DCFPyL均可用于患者选择。这是因为二者在肝脏的摄取几乎相同，且68Ga-PSMA-11并非对所有患者都可获取，为使PSMA放射性配体疗法更广泛应用，两种药物都可用于患者选择。

问题5：能否描述一个多学科工作流程，帮助社区医生在实践中应用177Lu-PSMA-617？

在临床实践中应用177Lu-PSMA-617需要多学科协作，建议将患者转诊至有放射性药物（如碘131和177Lu 奥曲肽）使用经验的中心。具备放射性物质许可证，且拥有核医学专业人员（核医学医生、技术人员）和放射肿瘤学专业人员，能够进行放射性药物的订购、储存、安全给药和放射性废物处理的中心至关重要。VISION研究中，大多数患者在使用177Lu-PSMA-617的同时继续接受雄激素受体通路抑制剂和其他系统治疗，因此各专科之间需要紧密合作，以持续开展系统治疗，并监测和处理与177Lu-PSMA-617相关的并发症。若可行，召开包含所有相关人员的多学科肿瘤委员会会议，将有助于为患者提供更恰当的治疗并改善预后。

问题6：如何评估治疗效果？

应基于临床因素（如癌症相关症状的改善或恶化）、PSA变化，以及胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描和99mTc二膦酸盐骨扫描来评估治疗效果。目前，PSMA PET不用于评估治疗效果，也不应进行系列PSMA PET检查。此外，还应通过定期体格检查和实验室检查（如全血细胞计数和综合代谢指标）监测患者的副作用。

问题7：根据VISION试验，177Lu-PSMA-617与标准治疗联合使用，哪些标准治疗方案是合理的？

在VISION试验中，符合条件的患者可根据研究者的判断和机构的标准护理，继续接受雄激素受体通路抑制剂（如阿比特龙和泼尼松、恩杂鲁胺或阿帕他胺）治疗。近53%接受177Lu-PSMA-617治疗的患者和68%接受标准治疗的患者使用了雄激素受体通路抑制剂。同时也允许使用骨靶向药物（如地诺单抗或双膦酸盐），以及针对局部或有症状疾病的放射治疗、类固醇、酮康唑和5α还原酶抑制剂（如非那雄胺或度他雄胺）。所有患者都必须通过手术去势或药物去势使睾酮达到去势水平（＜50ng/dL）。

问题8：对于患者及其家属，关于辐射安全预防措施有哪些实用建议？

患者主要通过两种方式使家属和公众接触到放射性物质。一是尿液，每次治疗后的前3天，尿液中含有大量放射性物质。对于能自主控制排尿的患者，建议排尿时坐下、冲两次马桶并用肥皂洗手；若家中有单独的马桶，建议患者使用专用马桶。对于失禁患者，处理放射性废物的方法并不统一，需咨询当地辐射安全官员制定相关程序。二是患者身体会发射辐射，虽然辐射率较低，但为尽量减少接触，建议患者在治疗后的前3天分床睡，并尽量与周围人保持6英尺的距离。例如，在治疗当天，若在距离患者3英尺处停留10小时，所接受的辐射量大约相当于两次胸部X光检查。

https://doi.org/10.1200/OP.22.00753