在肾癌治疗中，新辅助治疗有助于将不可切除的肿瘤变得可切除，或降低手术难度、减少损伤，或将不可部分切的肿瘤变得可以部分切除，达到保肾目的。由于新辅助治疗临床研究开展难度较大，目前尚无高级别证据支持新辅助治疗，但在小样本研究、回顾性分析中，靶免联合治疗模式显示了在新辅助治疗中的应用潜力。本期邀请多位专家分享靶免联合新辅助治疗肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
靶免联合新辅助治疗肾透明细胞癌病例分享
病例分享专家
上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科科室副主任
泌尿科西院一病区主任 主任医师，硕士生导师，博士
美国哈佛大学医学院麻省总医院（MGH）博士后
中国医师协会上尿路尿路上皮癌（UTUC）协作组副组长
中华医学会泌尿外科分会全国青委会微创学组委员
中国临床肿瘤协会尿路上皮癌专家委员会委员
中国老年保健协会泌尿系统肿瘤慢病管理分会常委
中国医师协会肾癌协作组委员
中国性学会泌尿外科学分会委员
中国人体健康科技促进会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员
CACA中西医整合肾癌专委会委员
中华医学会上尿路尿路上皮癌及中国临床肿瘤协会尿路上皮癌指南执笔专家
国家医疗先行试验区海南博鳌乐城罕见病专家委员会专家
《中华肿瘤杂志》、《现代泌尿外科杂志》编委
《JCO泌尿生殖系统肿瘤专刊中文版》青年编委会委员
擅长肾肿瘤及UTUC诊疗，年独立完成手术超1000例次，其中肾输尿管肿瘤手术超800例次。
主持国家自然基金课题及上海市级课题5项，其他课题数项，以第一作者或通讯作者发表SCI论
文40多篇，总IF超过190分
从2015年开始先后10余次在EAU，AUA，ESMO、ASCO等国际大会上进行学术报告
点击观看完整病例讨论视频
基本信息：患者男，60岁，下腔静脉瘤栓形成伴心房内瘤栓。
诊断结果：右肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓（T3cNxM0，Mayo IV级）
辅助检查：
新辅助治疗：入组临床研究，使用阿昔替尼联合特瑞普利单抗行新辅助靶免治疗。
治疗12周后，肿瘤缩小至3.2cm，瘤栓降低至Mayo II级。
手术治疗：靶向药物停药3天后，行右肾癌根治+腔静脉取栓+区域淋巴清扫，术中层面轻度粘连，翻肝后顺利取出瘤栓并切除肿瘤，出血约400ml。
术后病理：透明细胞癌II-III级，伴大片坏死，4cm，瘤栓为肿瘤组织，淋巴结未见转移。
肾癌术前新辅助治疗病例分享
病例分享专家
硕士研究生、中共党员
毕业于中国医科大学 七年制本硕连读外科学专业
2019年于内蒙古医科大学附属医院规培学习
内蒙古抗癌协会泌尿系统肿瘤青委会委员
中国抗癌协会会员
专业擅长：擅长前列腺癌、膀胱癌、肾癌等泌尿系统肿瘤疾病的综合诊疗、全程管理，及泌尿系常见病、多发病的诊断和治疗
点击观看完整病例讨论视频
基本信息：患者男，61岁，主诉“检查发现左肾占位半月余”。
现病史：患者因“冠心病，心绞痛”就诊于外院，2024年5月22日行冠状动脉造影+经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术，术中可见：LADm 90%狭窄，PDA 80%狭窄。平素用药：苯磺酸氨氯地平，厄贝沙坦氢氯噻嗪，阿司匹林，氯吡格雷，瑞舒伐他汀钙，美托洛尔。期间检查，腹部CT示：左肾肾盂恶性占位，腹膜后淋巴结肿大。
辅助检查：
2024年6月胸部CT示：双肺小结节。
PET-CT示：左肾肾盂见混杂密度肿块影，形态欠规则，大小约67.7mm×54.2mm，CT值约42.0Hu；PET相应部位见显像剂浓聚，最大SUV约4.8。腹主动脉旁（约L2-L3水平）见多发肿大淋巴结，大者最大平面大小约39.2mm×29.3mm，相应部位见显像剂浓聚，最大SUV约5.4。检查结论：左肾肾盂混杂密度肿块影，伴代谢增高，考虑恶性病变；腹主动脉旁（约L2-L3水平）多发肿大淋巴结，伴代谢增高，考虑转移；脑缺血性改变；右肺上叶结节，伴代谢增高，考虑良性病变可能性大，建议密切观察；双肺陈旧性病变，右侧胸膜局限性增厚；右肾囊肿；前列腺增生伴钙化；颈胸腰椎体多发骨质增生，全身大血管及其分支包括冠状动脉及其分支多发钙化。
2024年6月14日血常规：血小板 90×109/L ↓
2024年6月14日血常规：血小板 90×109/L ↓
病理检查：（肾肿瘤穿刺）恶性肿瘤，结合组织形态学及免疫组化，符合透明细胞肾细胞癌。
免疫组化结果：Vim(+)，RCC(+)，EMA(+)，CD10(+)，CK8/18(+)，PAX8(+)，Pax2(+)，CK7(-)，E-cad(灶+)，TFE3(散在+)。
病理检查：（肾肿瘤穿刺）恶性肿瘤，结合组织形态学及免疫组化，符合透明细胞肾细胞癌。
免疫组化结果：Vim(+)，RCC(+)，EMA(+)，CD10(+)，CK8/18(+)，PAX8(+)，Pax2(+)，CK7(-)，E-cad(灶+)，TFE3(散在+)。
诊断结果：左肾透明细胞癌（cT3N1M0，III期），腹膜后淋巴结转移；高血压3级，冠心病，不稳定性心绞痛。
治疗考量：患者冠脉术后半月余，手术及麻醉风险大；诊断为局部进展期肾癌，合并腹膜后多发淋巴结转移，同时鉴于靶免联合治疗在晚期转移性肾癌中的良好疗效，建议行靶免联合新辅助治疗2-4个周期后评估，之后行手术治疗。
新辅助治疗：靶免治疗，21天为一周期，共4个周期
靶向药物：阿昔替尼（5mg Bid po）
免疫治疗：特瑞普利单抗（240mg静滴 60min）
治疗期间每周复查1次血常规、生化；每3周查甲状腺功能，心肌酶谱，BNP，监测相关血液毒性。
2024年7月24日实验室检查：血常规：血小板 97×109/L↓
生化：ALT：97.6 U/L↑，AST：50.9 U/L↑，尿酸：522 umol/L↑，肌酐：125 umol/L ↑，淀粉酶：104 U/L↑，脂肪酶：52 U/L↑
甲功：T4：189.94 ng/ml↑，TSH：0.126↓
2024年8月复查胸部CT：双肺小结节，较前相仿。
复查CTU：左肾癌治疗后，肿块较前缩小（68mm×61mm→63mm×58mm），腹膜后淋巴结变化不大。
2024年9月5日实验室检查：血常规：血小板：137 ×109/L
生化：ALT：46.4 U/L，AST：22.1 U/L，尿酸：436 umol/L↑，肌酐：109 umol/L，淀粉酶：108 U/L↑，脂肪酶：42.9 U/L
甲功：FT4：1.54 ng/dl↑，TSH：0.012↓
2024年9月，患者已完成4个周期新辅助靶免联合治疗，用药期间曾出现肝肾功能不全、甲功异常，经药物治疗后好转。拟行手术治疗，术前行全面评估。
2024年10月复查胸部CT：双肺小结节，同前相仿。
腹部CT：左肾癌治疗后，肿块较前缩小（67×55mm→60×50mm），腹膜后肿大淋巴结较前略缩小（39×29mm→36×26mm）。
2024年10月实验室检查：血常规：血小板：128×109/L
生化：ALT：56.5 U/L↑，AST：25 U/L，尿酸：554 umol/L↑，肌酐：111.4 umol/L ↑
淀粉酶：84.8 U/L，脂肪酶： 36.8 U/L
甲功：FT3：2.9 pg/ml，FT4：1.56 ng/dl，TSH：0.025↓
手术治疗：2024年10月21日，行腹腔镜下左肾根治性切除术+腹膜后淋巴结清扫术。
术中可见：肾门处肿大融合淋巴结，包绕肾动、静脉，并有较多分支血管，予以仔细剥离。
术后病理：（左肾根治性标本）肾透明细胞肾细胞癌伴出血、坏死，WHO/ISUP分级：2级，肿瘤6×5.5×5cm；可见脉管瘤栓，未见明确神经侵犯；肿瘤侵透肾被膜达肾周脂肪，累及肾窦脂肪，未累及肾盂；输尿管切端、肾门脉管断端未见癌；淋巴结转移性癌（7/8），（肾门淋巴结）6/7，（腹膜后淋巴结）1/1，最大径6cm。
分期：pT3aN1
2024年12月复查胸部CT：双肺小结节，同前相仿。
腹部CT：左肾术后；腹膜后多发淋巴结，大者约15×11mm，转移可能。
2024年12月实验室检查：血常规：血红蛋白：121g/L，血小板：96×109/L
生化：ALT：20.4 U/L，AST：16.9 U/L，尿酸：438 umol/L↑，肌酐：153 umol/L↑
甲功：FT3，FT4均正常，TSH：0.302↓
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