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驱动基因阳性晚期NSCLC患者是否可采用免疫治疗?何时可用?

02月26日
编译:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

2022年中国数据显示,肺癌新发病例和死亡人数均居恶性肿瘤首位。非小细胞肺癌(NSCLC)占比超80%,多数确诊时已为晚期。我国肺腺癌和肺鳞癌驱动基因阳性率分别为61.4%和13%。含铂双药化疗是晚期NSCLC的一线标准治疗,但疗效有限。靶向治疗为驱动基因阳性患者提供了新选择,但耐药问题仍是挑战。耐药后治疗需根据进展模式制定:寡进展或中枢进展患者可继续靶向治疗联合局部治疗;广泛进展患者中,部分可选用针对耐药突变的靶向治疗,其余仍以含铂化疗为主。免疫检查点抑制剂(ICIs)在驱动基因阴性患者中取得突破,成为标准治疗。尽管EGFR突变等驱动基因阳性NSCLC曾被视为免疫治疗"禁区",但随着研究深入,免疫治疗可能为这类患者带来新希望。

然而,在驱动基因阳性肺癌患者的治疗中,免疫治疗的应用一直存在诸多争议,其临床实践亟待规范化引导。为解决这一问题,2023年,中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会联合中华医学会杂志社肺癌研究协作组,组织了多学科专家对《晚期驱动基因阳性非小细胞肺癌免疫治疗专家共识(2022版)》进行了深入研讨和更新。基于最新的循证医学证据以及丰富的临床实践经验,专家组最终形成了《驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌免疫治疗专家共识(2023版)》(以下简称《共识》)。
此次更新的《共识》针对临床实践中常见的关键问题进行了充分讨论,并提出了明确的指导建议,为临床医生提供了更具参考价值和可操作性的依据,有望进一步规范免疫治疗在驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌患者中的应用,推动该领域临床实践的科学化与精准化发展。

驱动基因阳性NSCLC的免疫治疗现状

驱动基因阳性晚期NSCLC患者在肺癌中占比显著,尤其是EGFR突变和ALK融合患者。随着靶向治疗的广泛应用,耐药问题逐渐凸显,而免疫治疗的突破为这部分患者带来了新的治疗选择。《共识》指出,尽管驱动基因阳性NSCLC的免疫微环境复杂,但近年来的研究进展表明,免疫检查点抑制剂(ICIs)在特定人群中可能取得显著疗效。

EGFR突变患者的免疫治疗探索

EGFR突变是NSCLC中最常见的驱动基因突变之一,尤其在东亚人群中突变率较高。《共识》指出,初治EGFR突变患者通常不推荐使用ICIs单药或联合治疗,因为其免疫原性较低,且既往研究显示疗效不佳。然而,对于EGFR-TKIs耐药后的患者,免疫治疗策略有了新的突破。

耐药后的免疫治疗策略

多项研究显示,EGFR-TKIs耐药后的患者可能从ICIs联合化疗或抗血管生成治疗中获益。例如,IMpower150和ORIENT-31研究均证实了ICIs联合化疗和贝伐珠单抗的四药联合方案在耐药患者中的显著疗效,中位无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)均有所延长。

优化联合治疗策略

为了降低不良反应并提高耐受性,多项研究探索了优化方案,如低剂量抗血管药物联合ICIs或去铂单药化疗联合ICIs。这些方案在初步研究中显示出良好的耐受性和疗效。

ALK融合患者的免疫治疗

ALK融合患者通常对靶向治疗反应良好,但耐药后治疗选择有限。《共识》指出,初治ALK融合患者不推荐使用ICIs,因为其免疫微环境同样表现为低免疫原性。对于耐药后的ALK融合患者,ICIs单药或联合治疗的疗效有限,目前不推荐作为标准治疗。

其他驱动基因突变的免疫治疗进展

除了EGFR和ALK突变,KRAS、BRAF、HER-2、MET等基因突变的免疫治疗也在不断探索中。《共识》指出,KRAS突变患者可能从ICIs治疗中显著获益,尤其是合并TP53突变的患者。此外,BRAF非V600突变和HER-2突变患者也被认为是ICIs治疗的潜在获益人群

安全性管理

免疫相关不良事件(irAEs)是ICIs治疗的重要挑战。《共识》强调,靶向治疗与ICIs联合使用时需特别注意安全性,尤其是EGFR-TKIs和ALK-TKIs与ICIs联合时,不良反应显著增加。此外,靶向治疗耐药后序贯使用ICIs时,需合理设置洗脱期,以避免叠加不良反应

小结

《驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌免疫治疗专家共识(2023版)》为临床医生提供了最新的治疗指导,特别是在耐药后的免疫治疗策略上。未来,随着更多高级别循证医学证据的积累,免疫治疗有望为驱动基因阳性NSCLC患者带来更精准、更有效的治疗方案。

参考文献

中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会, 中华医学会杂志社肺癌研究协作组. 驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌免疫治疗专家共识(2023版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(9):717-740.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20230420-00179.

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评论
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陈俊红
磁县肿瘤医院 | 肿瘤外科
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03月03日
丁胜富
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