肾癌是泌尿系统中的一类常见恶性肿瘤，其发病隐匿，也被称为“无声的杀手”。大量患者确诊时已经处于晚期，晚期肾癌的系统治疗也一直是临床医生关注的焦点。近年来，靶向治疗、免疫治疗的发展，为晚期肾癌患者带来了新的希望，特别是靶免联合方案的出现，更是给晚期肾癌的治疗带来了革命性的改变。本期邀请多位专家分享靶免联合治疗晚期肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
多线治疗肾透明细胞癌病例
病例分享专家
肿瘤内科 副主任医师 肿瘤内科医学中心副主任
天津整合医学会微创介入诊疗委员会常委
天津市抗癌协会中西医专委会常委
天津市整合医学会肝转移瘤诊疗委员会常委
天津市抗癌协会免疫治疗专委会常委
天津整合医学会泌尿生殖细胞肿瘤诊疗委员会常委
天津市抗癌协会靶向药物专委会委员
天津市癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
天津市医疗健康学会肺部肿瘤MDT专委会委员
天津医科大学总医院“十佳医生”、“优秀经治组长”
擅长各类实体肿瘤综合诊断及治疗，特别是肺癌、消化道、泌尿系肿瘤的靶向免疫个体化精准治疗。擅长输液港植入、肿瘤穿刺活检，特别是肝癌、肝转移癌及肺癌微创介入治疗
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基本信息：患者男，53岁，既往体健，伴高血压病史9年，最高160/110mg，血压控制可。
现病史：
2009年因“血尿”就诊，发现“左肾占位”，于我院泌尿外科行左肾切除术，术后病理示“透明细胞癌”。
2009年至2014年期间，术后行干扰素治疗5年。
2015年因喘憋行胸部CT发现右肺占位，考虑转移。
2015年5月，于肺外科行右肺中叶转移瘤切除术，术后病理示“透明细胞癌”。术后规律服用索拉非尼（0.2g bid）。
2017年，肺部出现2处复发。于2017年7月进行索拉非尼剂量调整（0.3g bid）。
2018年1月10日复查，索拉非尼增量后肺部结节缩小，但后续复查中再度增大。
2018年9月，无诱因间断右上腹疼痛
2018年10月16日行全腹强化CT：肝内多发异常肿块影，建议核磁检查。
2018年12月14日行上腹部MRI增强，示：肝内多发异常信号影，部分考虑转移。胰尾部异常信号结节，转移瘤不除外。
2018年12月26日，行肝肿物活检，穿刺病理示肾透明细胞癌，行射频消融。
2019年1月3日拟行CT引导下粒子植入胰腺，CT显示针周围组织关系复杂，肠管、脾血管临近，风险高，终止手术。
诊断结果：左肾透明细胞癌术后复发，右肾转移癌术后复发，肝转移癌射频消融术后，胰尾转移癌，KPS 80分；高血压2级。
治疗方案：阿昔替尼（5mg bid）+帕博利珠单抗（200mg d1 q3w）
治疗经过：2019年3月7日至2019年4月19日，行靶免联合治疗3周期，疗效评估SD（缩小）。
2019年3月7日至2019年10月19日，累计行靶免联合治疗10周期，考虑PD或iuPD。
继续治疗至2019年12月11日，累计靶免治疗12周期，疗效评估为PD，二线治疗PFS=9.5个月。
2019年12月更换治疗方案为仑伐替尼+依维莫司。
2023年1月28日复查肝脏MRI，考虑疾病进展。行肝穿刺基因检测，提示TMB 1.96mut/Mb，PD-L1表达阴性，TIME分型3型。更换治疗方案为安罗替尼+特瑞普利单抗。
2023年4月1日评估疗效SD。
2023年5月17日患者因急性心肌梗死死亡。
专家点评
赵海峰教授：王鑫教授分享的病例非常具有挑战性，该病例最初治疗手段较为有限，但在靶向、免疫的多线治疗中成功延长了生存，尽管最后结局令人惋惜，但原因是心梗，其存活时间已达10年以上。期待未来针对此类患者的更多研究，提供更多的后线治疗策略。
刘红丽教授：王鑫教授分享的病例历经长期的多线治疗，治疗非常成功。王鑫教授团队在一线、二线呢直至四线治疗中利用了靶向治疗、免疫治疗等为患者带来长期生存，可惜患者最后因心梗而死亡。该病例中体现了对免疫治疗后假性进展、超进展的评估。我在肺癌领域经常见到超进展患者，在免疫治疗后肿块明显增大，我们同样需要经过MDT讨论进行评估，制定下一步治疗方案，该病例同样体现了疗效评估的重要性。既往我曾接诊一例多处转移的晚期肾癌患者，在一线使用单药索拉非尼，二线应用舒尼替尼，随后因无法耐受更换至阿昔替尼+免疫检查点抑制剂，如今该患者仍然存活，病情稳定。
郑国昌教授：本次学习受益良多，王教授分享了难得的多线治疗病例。我也曾在临床实践中接诊过类似病例，既往由于阿昔替尼未纳入医保，患者可能倾向于使用其他药物，如今随着可及性提高，患者在阿昔替尼的治疗中也得到了很好的获益。
衣启君教授：对比其他瘤种，肾癌较为特殊，靶向治疗和免疫治疗是其治疗的重要手段。如今，靶免联合方案在晚期肾癌及围术期肾癌的治疗中都取得了探索成果，令人鼓舞。王教授分享了一例长生存病例，其中靶免治疗为患者带来了长期获益。后续我们希望看到更多靶免治疗晚期肾癌的临床研究数据，进一步深入了解免疫治疗的作用机制，期待免疫治疗带给我们更多惊喜。
肾癌治疗病例
泌尿外科 医学博士 副研究员 主治医师 硕士研究生导师
中国人民解放军总医院肾癌伴腔静脉癌栓协作组委员
山东省医学会泌尿外科分会青年学组委员
山东省医学会院感青年学组委员
山东省医学会女性泌尿外科学组委员
山东省医学会泌尿外科机器人学组委员
山东省干细胞学会泌尿外科分会委员
山东省卫生保健协会泌尿外科分会委员
山东省老年医学学会泌尿外科专业委员会委员
山东省医学伦理学学会泌尿肿瘤外科分会委员
山东省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会青委秘书
JCO中文版泌尿外科专刊翻译员
主持国家及山东省自然科学基金3项
患者一
基本信息：患者男，47岁，ECOG PS 0分；高血压1年，不规律服药，控制可；查体发现左肾占位1月余，诊断为左肾癌行介入术后1月。
现病史：2020年10月26日行MRI示左肾癌累及肾盂及左肾静脉，并左肾静脉内瘤栓形成，不除外累及左侧肾上腺；考虑伴腹膜后淋巴结转移。
辅助检查：
2020年11月30日CT：1. 结合临床，左肾癌介入治疗后，左肾静脉栓子；左侧肾上腺增粗；左肾门区增大淋巴结，转移可能；2. 左肺下叶类结节，右肺上叶小类结节；3. 肝内低密度灶，考虑小囊肿，建议观察；4. 胸椎局部密度增高，较前变化不著，建议观察或ECT检查。腹盆部扫描未见异常。
病理检查：左肾穿刺病理示：左肾透明细胞癌。
诊断结果：左肾透明细胞癌pT31M0 III期；II型糖尿病
新辅助治疗：培唑帕尼（800mg qd），治疗期间出现乏力、厌食、呃逆、白发、皮疹、手足蜕皮等不良反应。
治疗至2021年5月31日，复查CT示：1. 结合临床，左肾癌介入治疗后，较前（2020年11月30日）增大，碘油沉积减少；左肾静脉癌栓；左侧肾上腺增粗；左肾门区增大淋巴结，考虑转移；肝转移；2. 左肺结节，较前部分无著变，部分新发，建议短期复查；右肺下叶含气囊肿；3. 肝囊肿；4. 盆部扫描未见异常。
2021年5月31日起，更换治疗方案为纳武利尤单抗，期间当地医院行肝转移灶介入治疗。
2021年6月17日复查CT，示：1. 结合临床，左肾癌介入治疗后，较前（2021-5-31）略饱满；左肾静脉癌栓；左侧肾上腺增粗；左肾门区增大淋巴结，考虑转移，较前增大；肝转移介入后改变。2. 双肺结节灶，较前增大增大，考虑转移；右肺下叶含气囊肿。3. 肝囊肿。4. 盆部扫描未见异常。
2021年6月24日，行全麻下腹腔镜减瘤性肾切除术，术后病理示（左侧）肾透明细胞癌，核3-4级，伴大量坏死，侵犯肾被膜，侵犯肾盂脂肪。输尿管断端未见癌。肾门淋巴结查见转移癌（3/6）。（左）肾上腺未见癌。
更新诊断：1. 左肾透明细胞癌（pT3N1M1 IV期） ；2. II型糖尿病
术后开始使用阿昔替尼+替雷利珠单抗靶免治疗。治疗期间出现乏力、食欲差、牙龈肿痛、口腔溃疡，行对症支持治疗。
2021年9月22日复查CT，示：1. 结合临床，左肾癌术后；肝转移较前好转；双肺转移，较前好转；2. 右肺下叶含气囊肿；3. 右肺少许炎症；4. 肝囊肿；5. 盆部扫描未见异常。
2022年1月12日复查CT示：1. 结合临床，左肾癌术后；肝转移较前（2021-09-22）缩小；双肺转移，较前好转，大部分显示不清。2. 右肺下叶含气囊肿。3. 右肺少许炎症、纤维灶，较前局部好转。4. 肝囊肿。5. 盆部扫描未见异常。
2022年6月17日复查CT示：1. 结合临床，左肾癌术后；肝转移介入后，病灶（SE3-51）碘油吸收，强化不著；病灶（SE3-48）于前片平扫显示不清，不易比较；双肺转移，较前基本变化不著，大部分显示不清。2. 右肺下叶含气囊肿。3. 右肺少许炎症、纤维灶，较前略好转。4. 肝囊肿；胆囊结石。5. 盆部扫描未见异常。6. 胸椎改变，变化不著。
2023年7月20日复查CT示：1. 结合临床，左肾癌术后；肝转移介入后，病灶较前（2022-6-17）变化不著；双肺转移治疗后显示不清，变化不著。2. 右肺下叶含气囊肿；双肺微结节，建议观察。3. 脂肪肝，肝囊肿；胆囊结石；前列腺增生。4. 胸腰椎局部密度增高，建议观察。
专家点评
孙鼎琪教授：郭教授分享了非常精彩的病例，强调了单独使用免疫或靶向药物疗效不理想的情况下，使用靶免联合方案取得的优异疗效。我们看到靶免联合在晚期肾癌中的确切疗效，当然，我们也要高度重视免疫治疗相关的不良反应。
孙泽强教授：郭教授分享的临床经验值得学习，靶免联合方案在肾癌的治疗中可以起到重要作用。当单药难以有效控制病情进展时，也可以考虑结合局部措施进行干预。如今，手术可选方式多样，可以考虑腹腔镜手术、介入手术等。当然，治疗中需要做好并发症和不良反应的管理。在我的临床实践中，靶免方案在妥善管理的前提下，不良反应相对可控，通过定期监测、剂量调整、对症支持，可以帮助患者度过不良反应，迎来“柳暗花明”。
孙晋军教授：郭教授分享的病例，显示了阿昔替尼联合特瑞普利单抗的靶免方案为患者带来的获益，达到了CR的疗效。病例也带来了新的思考，即患者已经达到CR后，是否需要停止治疗，适时停药是否可以为患者带来更好的生活质量，如果疾病再度进展，应如何重启治疗？这些问题都需要相关研究进行探索。
徐建平教授：在应用免疫治疗时，需要注意副作用的管理，包括肺部纤维化、甲状腺功能改变、心脏毒性等。相信随着临床经验积累，我们会更深入了解免疫治疗，更好地应用免疫治疗。
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