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肾例在望 | 如何选择更容易耐受的靶免组合？从晚期肾癌病例看靶免方案选择

01月23日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

血管形成在肿瘤发生、发展和转移过程中发挥关键作用，其中，血管内皮生长因子信号参与调控了肿瘤生长进程，抑制VEGF等促血管生成信号可使血管正常化，抑制肿瘤生长。另一方面，肿瘤血管异常也会促进免疫抑制的肿瘤微环境形成，因此，抗血管生成与免疫治疗存在潜在的协同增效作用。目前，在晚期肾癌的治疗中，TKI+PD-1抑制剂的靶免联合模式已经获得指南推荐。本期邀请多位专家分享靶免联合治疗晚期肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。

立体定向放疗接续靶免联合治疗寡转移性晚期肾细胞癌1例

病例分享专家

张威

教授

海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）泌尿外科
副主任医师、副教授
中国医药教育协会医疗机器人发展促进分会委员
中华医学会泌尿外科青委会科普学组委员
Annals of Translational Medicine 中青年编委
中华创伤杂志青年编委
主持国自然等课题5项，以第一或通讯作者（含共同）发表SCI论文35篇，获批发明专利2项、实用新型专利9项、软件著作权2项，主编专著2部、副主编1部。获上海市科技进步奖一等奖1项，上海市医学科技奖二等奖1项，上海市毕业后医学教育优秀成果奖1项，人民网“人民好医生”称号，“上海市优秀科普作家”称号。项，人民网“人民好医生”称号

点击观看完整病例讨论视频

基本信息：患者男，60岁，主诉“右肾癌根治术后4年复发转移”。

现病史：2018年10月诊断为右肾癌，行腹腔镜下（经腹）右肾癌根治性切除术，肿瘤大小8.2cm，病理提示透明细胞性肾细胞癌，WHO/ISUP III级，累及肾背膜但未突破，pT2aN0M0，IMDC中危组。

2020年11月复查骨ECT提示左侧肩胛骨病变，考虑转移。

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图1. 骨ECT检查提示左侧肩关节区异常放射浓聚，转移灶可能大

2020年12月起，使用舒尼替尼（50mg，qd）单药靶向治疗，期间出现手指溃烂，头发变白，睡眠差，恶心反胃等不良反应，通过对症处理后可缓解，治疗其内未发生减量或停药。

2020年12月至2022年3月期间随访多次，影像学检查均提示疾病稳定（SD）。

2022年9月复查MR，提示左侧肩胛骨软组织肿块，较前增大，疗效评估为疾病进展（PD）。

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图2. 左侧肩胛骨转移灶影像

治疗方案：立体定向放疗序贯靶免联合治疗（阿昔替尼+替雷利珠单抗）。

治疗经过：2022年9月21日开始接受针对左侧肩胛骨转移灶的立体定向放疗（射波刀），单次治疗剂量为5Gy，共7次，总治疗剂量为35Gy。

随后开始靶向治疗联合免疫治疗，阿昔替尼（5mg，bid）+替雷利珠单抗（200mg，q3w），期间每2周进行安全性评估，每3个月进行治疗效果评估。

2023年4月骨扫描示：左侧肩关节区异常放射浓聚，与2022年12月片比较放射性摄取有所减低。

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2023年8月复查CT，提示左侧肩胛骨上缘转移灶，较治疗前缩小，疗效评估为部分缓解（PR），治疗过程中未发生需要减量或中断治疗的并发症。

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图4. 2023年8月复查CT

2024年6月复查CT，提示左侧肩胛骨上缘转移灶持续稳定，疗效评估为部分缓解（PR）。

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图5. 2024年6月复查CT

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图6. 治疗前后对比

晚期肾癌靶免联合治疗病例分享

病例分享专家

潘秀武

教授

上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科
副主任医师、副研究员，硕士生导师
中华医学会泌尿外科分会青年委员会转化学组委员
交大医学院“九龙医学优秀青年人才奖”
上海交通大学“青年岗位能手”
上海市“医苑新星”优秀青年医学人才
上海市科委“启明星计划”
上海市科委“扬帆计划”
上海市泌尿外科青年“英才”奖
主持国自然2项、上海市科委等10项课题
主攻肾肿瘤的保肾手术和综合治疗。

点击观看完整病例讨论视频

基本信息：患者男，54岁，2015年10月于外院就诊，主诉“体检发现左肾占位1周”。

现病史：2015年10月外院CT提示左肾恶性肿瘤可能，行腹腔镜下左肾切除术，术后病理示肾透明细胞癌，III级，术后恢复良好。术后1年出现“右肺上叶及纵膈多发转移”。

2017年于外院行右肺上叶部分切除术，术后予以索拉非尼靶向治疗，期间患者无法耐受不良反应，断断续续服用，后复查示右肺尖部新发结节。

由于无法耐受索拉非尼，期间曾更换为依维莫司，仍无法耐受，于2019年8月起更换为阿昔替尼。

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图7. 右肺上叶单一转移结节对比

治疗经过：2020年12月起，增加特瑞普利单抗治疗。
2023年1月，行氩氦刀冷消融。

2023年6月，因耐药，更换治疗方案为仑伐替尼+特瑞普利单抗。

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图8. 治疗经过

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图9. 治疗经过

专家点评

胡晓勇教授：目前，各中心都已经熟练开展早期肾癌手术，但晚期肾癌的系统治疗仍然较为棘手，其中多个环节值得进一步深入探讨。随着科学的进步，我们手中的武器越来越多，曾经靶向治疗的出现为晚期肾癌的治疗开启了一扇新窗，如今靶免联合的发展则又开启了一扇门，对于既往认为棘手的晚期患者，靶免治疗也可以为其带来获益，而且安全性可控。其中，阿昔替尼作为一类疗效确切、副作用小的TKI，是与免疫治疗联合应用的优秀代表。精彩的临床病例显示了晚期肾癌治疗和管理的全程，如今患者已经长期存活，结果较为乐观。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Zika