肾癌是中国常见癌种之一，2020年中国新发肾癌约73000例。30%的肾癌患者初诊时为局晚期/晚期，这类患者主要通过全身药物治疗，5年生存率约为20%。近年来，靶免联合方案在晚期肾癌中的应用受到关注，靶免联合可以通过促进肿瘤血管正常化和免疫监视进一步改善肾细胞癌肿瘤微环境，研究显示，及早应用靶免联合方案，有望为晚期肾癌患者带来更好预后。本期邀请多位专家分享靶免联合治疗晚期肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
肾细胞癌病例分享
病例分享专家
泌尿外科主治医师 泌尿外科博士
山东省医学伦理学会泌尿肿瘤分会常务理事
山东省抗癌协会泌尿男生殖协会委员
山东省医师协会男科医师分会委员
山东省临床肿瘤协会前列腺癌专委会委员
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基本信息：患者男，47岁，主诉“查体发现左肾占位1月余，诊断为左肾癌行介入术后1月”就诊。ECOG 0分。高血压1年，不规律服药，控制可。
现病史：2020年10月26日MRI示：左肾癌累及肾盂及左肾静脉，并左肾静脉内瘤栓形成，不除外累及左侧肾上腺；考虑伴腹膜后淋巴结转移。
辅助检查：2020年11月30日 CT示：1. 结合临床，左肾癌介入治疗后，左肾静脉栓子；左侧肾上腺增粗；左肾门区增大淋巴结，转移可能。2. 左肺下叶类结节，右肺上叶小类结节。3. 肝内低密度灶，考虑小囊肿，建议观察。4. 胸椎局部密度增高，较前变化不著，建议观察或ECT检查。腹盆部扫描未见异常。
穿刺病理：左肾透明细胞癌。
诊断结果：1. 左肾透明细胞癌（pT3N1M0 III期） ；2. II型糖尿病
治疗经过：2020年12月起使用培唑帕尼，至2021年5月31日复查CT示：1. 合临床，左肾癌介入治疗后，较前（2020-11-30）增大，碘油沉积减少；左肾静脉癌栓；左侧肾上腺增粗；左肾门区增大淋巴结，考虑转移；肝转移。2. 肺结节，较前部分无著变，部分新发，建议短期复查；右肺下叶含气囊肿。3. 囊肿。4. 盆部扫描未见异常。
治疗期间出现乏力、厌食、呃逆、白发、皮疹、手足蜕皮。
2021年5月31日起，更换治疗方案为纳武利尤单抗，期间当地医院行肝转移灶介入治疗。
2021年6月17日复查CT，示：1. 结合临床，左肾癌介入治疗后，较前（2021-5-31）略饱满；左肾静脉癌栓；左侧肾上腺增粗；左肾门区增大淋巴结，考虑转移，较前增大；肝转移介入后改变。2. 双肺结节灶，较前增大增大，考虑转移；右肺下叶含气囊肿。3. 肝囊肿。4. 盆部扫描未见异常。
2021年6月24日，行全麻下腹腔镜减瘤性肾切除术，术后病理示（左侧）肾透明细胞癌，核3-4级，伴大量坏死，侵犯肾被膜，侵犯肾盂脂肪。输尿管断端未见癌。肾门淋巴结查见转移癌（3/6）。（左）肾上腺未见癌。
更新诊断：1. 左肾透明细胞癌（pT3N1M1 IV期） ；2. II型糖尿病
术后开始使用阿昔替尼+替雷利珠单抗靶免治疗。治疗期间出现乏力、食欲差、牙龈肿痛、口腔溃疡，行对症支持治疗。
2021年9月22日复查CT，示：1. 结合临床，左肾癌术后；肝转移较前好转；双肺转移，较前好转；2. 右肺下叶含气囊肿；3. 右肺少许炎症；4. 肝囊肿；5. 盆部扫描未见异常。
2022年1月12日复查CT示：1. 结合临床，左肾癌术后；肝转移较前（2021-09-22）缩小；双肺转移，较前好转，大部分显示不清。2. 右肺下叶含气囊肿。3. 右肺少许炎症、纤维灶，较前局部好转。4. 肝囊肿。5. 盆部扫描未见异常。
2022年6月17日复查CT示：1. 结合临床，左肾癌术后；肝转移介入后，病灶（SE3-51）碘油吸收，强化不著；病灶（SE3-48）于前片平扫显示不清，不易比较；双肺转移，较前基本变化不著，大部分显示不清。2. 右肺下叶含气囊肿。3. 右肺少许炎症、纤维灶，较前略好转。4. 肝囊肿；胆囊结石。5. 盆部扫描未见异常。6. 胸椎改变，变化不著。
2023年7月20日复查CT示：1. 结合临床，左肾癌术后；肝转移介入后，病灶较前（2022-6-17）变化不著；双肺转移治疗后显示不清，变化不著。2. 右肺下叶含气囊肿；双肺微结节，建议观察。3. 脂肪肝，肝囊肿；胆囊结石；前列腺增生。4. 胸腰椎局部密度增高，建议观察。
晚期肾癌病例分享
病例分享专家
泌尿外科 主治医师 硕士研究生
擅长泌尿外科常见疾病的诊断与治疗，尤其在泌尿系结石领域有较深的造诣，在专业核心期刊发表多篇文章，拥有多项国家专利。
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基本信息：患者男， 69岁，主诉“间断性无痛肉眼血尿10余天” 。既往高血压病史20余年，最高达170/90mmHg，白服氨氯地平降压治疗，血压控制可；脑梗死病史15年，无明显后遗症，长期服用降脂、抗凝等药物预防治疗；糖尿病病史10余年，自服阿卡波糖、二甲双胍、恩格列净等降糖治疗，空腹血糖控制在8.0mmo1/L左右。ECOG 0分。
现病史：患者2个月前开始自觉腰部不适，未重视，于半月前无明显诱因开始出现肉眼血尿，间断性出现，伴有蚓状血块，当时就诊于当地医院，彩超检查提示左肾肿瘤可能，10天前就诊于我院门诊，行肾CT平扫检查提示左肾占位，左肾静脉增粗。腰部不适症状同前，间断性加重，无发热，无恶心呕吐。排尿通畅，无膀胱刺激症状。为求进一步诊治，门诊以"左侧肾占位"收入院。
辅助检查：2024年4月6日行双肾CT平扫检查提示：1. 双肾及左侧近端输尿管渗出改变；2. 左肾占位，左肾体积大、密度不均，建议增强检查；3. 左肾静脉增粗，密度增高，建议进一步检查；4. 腹主动脉旁多发小及肿大淋巴结。
初步诊断：1. 左侧肾恶性肿瘤；2. 左侧肾静脉瘤栓？3. 陈旧性脑梗死；4. 高血压病2级（极高危）；5. 2型糖尿病。
完善检查：双肾增强CT检查示：双肾及左侧近端输尿管渗出改变；左肾占位，左肾体积大、密度不均，考虑恶性可能性大，建议MRI平扫及增强检查；左肾静脉增粗，下腔静脉充盈不均，瘤栓？建议MRI检查；双肾囊肿；腹主动脉旁多发小及肿大淋巴结。
双肾MRI平扫检查示：双肾及左侧近端输尿管渗出改变；左肾占位，左肾体积大、密度不均，左肾静脉增粗，下腔静脉充盈不均，考虑瘤栓；考虑恶性可能性大，建议结合增强检查；双肾囊肿；腹主动脉旁多发小及肿大淋巴结。
双肾增强MRI检查：左肾占位，左肾体积大、密度不均，考虑恶性可能性大，建议组织学检查；左肾静脉增粗，下腔静脉信号不均，考虑瘤栓；双肾及左侧近端输尿管渗出改变；双肾囊肿；腹主动脉旁多发小及肿大淋巴结。
双肺及腹部CT平扫检查：① 双肺多发结节样及团状高密度影，考虑转移瘤可能性大；② 右肺中叶纤维索条；③ 纵隔内肿大淋巴结；④ 主动脉壁及冠状动脉壁局部钙化；⑤ 左侧少量胸腔积液；右侧胸膜局部略增厚；⑥ 左肾占位，建议增强扫描；左肾囊肿，左肾静脉增粗、密度增高，请结合临床；双侧肾周渗出性改变；⑦ 腹主动脉旁多发小及肿大淋巴结；⑧ 肝胆脾胰CT平扫未见明显异常。
病理检查：2024年4月27日，局麻下行彩超定位下左肾肿瘤穿刺活检，结合免疫组化结果，考虑透明细胞性肾细胞癌。
病理诊断：1、左侧肾恶性肿瘤晚期T3N0M1，透明细胞性肾细胞癌；2、左侧肾静脉、下腔静脉瘤栓（Ⅱ级）；3、肺部转移瘤；4、陈旧性脑梗死；5、高血压病2级（极高危）；6、2型糖尿病；7、贫血。
治疗经过：特瑞普利单抗（240mg IV Q3W）+ 阿昔替尼（5mg po bid）
治疗4个周期后复查双肺、全腹CT平扫检查：1、双肺多发结节样及团状高密度影，部分较前缩小，考虑转移瘤可能性大；2、右肺中叶纤维索条；3、纵隔内肿大淋巴结较前缩小；4、主动脉壁及冠状动脉壁局部钙化；心包积液，新发；5、原左侧少量胸腔积液较前吸收：右侧胸膜局部略增厚；6、左肾占位较2024-04-18缩小：左肾静脉增粗、密度增高，请结合临床：双侧肾周渗出性改变；7、左肾门及腹主动脉旁多发小及肿大淋巴结较前缩小；8、直肠及乙状结肠管壁稍厚；肝胆脾胰CT平扫未见明显异常。
专家点评
姜海平教授：两位教授汇报了非常精彩的案例，患者经过治疗得到了非常充分的获益。在整个治疗过程中应用了包括靶免在内的各种治疗手段的综合运用。既往对于肾癌，除手术切除外缺乏有效的治疗方案，后来逐渐出现了靶向治疗、免疫治疗。如今，对于早期患者和局晚期患者，局部干预仍然是治疗中重要的一环，可以有效降低手术负荷，提高临床疗效，延长患者生存。而对于已经发生远处转移的患者，我们主张靶免联合方案的一线治疗，该方案在临床研究中表现出色，安全性可靠。如今随着治疗方案的可及性提高，我们应尽量在一线治疗中使用靶免方案。
王磊教授：黄教授介绍的晚期一线病例出现了肺部转移，但通过靶免联合治疗取得了很好的疗效。放化疗在晚期肾癌中的疗效不佳，随着创新药物的发展，靶向治疗为患者带来了很好的获益。在治疗中，我们需对患者进行风险分层，对于低危患者可采取单纯的靶向治疗，但对于中高危患者，则应尽量采取靶免联合治疗，其中靶向药物可选阿昔替尼、仑伐替尼等。 总体看来，阿昔替尼的联合方案可能在保证疗效的前提下具有更好的安全性，在临床实践中，我们也会考虑更优先采用阿昔替尼的联合方案。仑伐替尼的联合方案有更好的出血风险，而且可及性略有欠缺。此外，后线也有其他联合方案可供选择。未来，精准化将是肾癌治疗的发展趋势。
杨全成教授：两位教授分享了非常精彩的病例，为外科医生提供了很好的综合治疗范例。如今，阿昔替尼联合特瑞普利单抗的靶免方案已经获批，为中国患者带来了更合适的临床选择。
李瑞林教授：靶免联合方案的使用需要考虑患者的IMDC风险分层，对于低危患者可仅采用靶向治疗，但考虑到不少患者接受免疫治疗后可以达到治愈，因此也可以尝试更早介入免疫治疗。根治性手术的具体时机也需要结合患者个体化情况进行讨论。
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