进入21世纪以来，晚期肾癌的系统治疗策略不断探索，历经干扰素、靶向治疗、免疫治疗等多个发展阶段，患者的生存时间不断延长。如今，靶免联合治疗正成为新的发展趋势，靶免联合方案能协同增效且广泛覆盖肾细胞癌亚型，在多项III期临床研究中都已经证实了为患者带来的获益。本期邀请多位专家分享靶免联合治疗晚期肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
一例晚期肾癌患者病例分享
病例分享专家
汕头大学医学院附属肿瘤医院 泌尿外科
汕头市医学会泌尿外科(男科)学专业委员会委员
主要从事泌尿外科疾病诊疗及科研工作，擅长膀胱肿瘤的微创治疗
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基本信息：患者女，43岁，主诉“右侧腰痛1年余，检查发现右肾肿瘤半月余”。
简要病史：2022年10月23日外院行PET/CT检查，检查结果提示：1.右侧肾下极肿物，考虑右肾癌；2. C3椎体、T12椎体、L5棘突、骶骨、双侧髋骨、左侧股骨多发溶骨性骨质破坏代谢活跃，考虑转移；3. 双肺多发小结节影代谢未见异常，转移待排。
入院诊断：1.右侧肾肿瘤；2.颈椎、胸椎、腰椎、骨盆诸骨、股骨等多发骨转移？；3. 双肺转移？
2022年11月8日行颈部+胸部+上腹部+盆腔CT示：右肾体积明显增大，下极见一不规则稍低密度肿块，约6.3×6.2cm，边缘尚清，密度欠均。右侧肾下极肿物，符合右肾癌；伴颈胸腰骶椎、双侧髋骨、左侧股骨多发骨转移，合并右侧髋臼病理性骨折。双肺多发小结节，怀疑转移瘤。
病理检查：2022年11月3日，行CT定位下介入穿刺右肾肿物组织（定性），穿刺病理示：考虑恶性肿瘤，结合免疫组化考虑肾细胞癌，倾向MiT家族异位肾细胞癌。
修正诊断：1. 右侧肾MiT家族异位肾细胞癌cT1N0M1 IV期；2. 颈椎、胸椎、腰椎、骨盆诸骨、股骨等多发骨转移；3. 右侧髋臼病理性骨折；4. 双肺转移
治疗方案
一线治疗：2022年11月8日起，予培唑帕尼（400mg）靶向治疗及白介素-2（500万U Q4w），针对骨转移予唑来膦酸（4mg Q4w）
2022年12月28日起，予以特瑞普利单抗（240mg）免疫治疗，开始行靶向治疗联合免疫治疗，患者自开始治疗后仍坚持中药治疗（具体不详），且治疗时间并未遵医嘱规律治疗。
2023年3月3日，复查CT对比肿瘤及转移灶情况：1. 右侧肾下极肿物，符合右肾癌，大小变化不大；腰骶椎、双侧髋骨、左侧股骨多发骨转移，合并右侧髋臼病理性骨折，左股骨粗隆软组织较前缩小，余大致同前。2. 脂肪肝。
继续维持培唑帕尼（400mg）联合特瑞普利单抗免疫治疗，以及白介素-2细胞因子治疗，患者影像学及骨痛症状维持稳定状态。治疗期间患者出现腹泻、毛发变白等情况，考虑为靶向药物引起，尚可耐受。
2023年6月12日，复查CT：1. 右肾癌，较前变化不大；腰骶椎、双侧髋骨、左侧股骨多发骨转移，合并右侧髋臼病理性骨折，大致同前；右肺小结节，考虑转移可能。2. 脂肪肝，较前好转。3. 子宫增大，子宫内膜较前稍增厚，子宫肌瘤可能，盆腔新见少量积液。
2023年10月7日，复查CT：1. 右肾癌，较前变化不大；腰骶椎、双侧髋骨、左侧股骨多发骨转移，合并右侧髋臼病理性骨折，大致同前；右肺小结节，考虑转移可能。2. 脂肪肝，较前好转。3. 盆腔少许积液。
2024年4月12日，复查CT：对比肿瘤及转移灶情况：1. 右肾癌，较前变化不大；颈胸腰骶椎、双侧髋骨、左侧股骨多发骨转移，合并右侧髋臼病理性骨折，右髋臼及左股骨骨质破坏较前明显，周围软组织较前增大。2. 肝S7结节灶，性质待定，建议进一步检查。3. 子宫多发结节灶，考虑肌瘤可能；宫颈多发囊肿。4. 两肺多发小结节灶，大致同前。5. 右股骨未见异常。此阶段，患者骨痛情况逐渐加重明显，以双侧髋部为著，出现了颈椎酸痛不适。
二线治疗：2024年5月2日起，将培唑帕尼更换为阿昔替尼，仍然联合特瑞普利单抗行靶免治疗，以及白介素-2细胞因子治疗，针对骨转移予以唑来膦酸治疗。
2024年6月11日至2024年6月26日加行放疗，IMRT技术，6MV-X线照射。GTV1为第3颈椎转移瘤，GTV2为盆腔骨转移瘤，PTV为对应GTV外扩0.6-0.7cm形成，处方剂量分别为30Gy/12F/2W+和30Gy/10F/2W。患者骨痛情况较前明显好转。
2024年11月30日，复查CT示：1. 右肾癌，较前稍大；颈胸腰骶椎、双侧髋骨、左侧股骨多发骨转移，合并右侧髋臼病理性骨折，右髋臼及左股骨骨质破坏较前相仿，周围软组织较前相仿。2. 肝多发转移瘤，较前增大增多；双肺及双侧胸膜转移，较前增多、增大；左肺门增大淋巴结，较前新见。3. 子宫多发结节灶，考虑肌瘤可能；宫颈多发囊肿。4. 右股骨未见异常。
转移性肾癌病例分享
病例分享专家
中山大学附属第一医院泌尿外科主任医师、医学博士、硕士生导师
中山大学-康奈尔大学联合培养博士
美国纽约长老会医院泌尿外科访问学者
日本冈山大学附属医院泌尿外科访问学者
广东省医师协会泌尿外科医师分会委员
广东省医学会泌尿外科分会机器人学组秘书
广东省医学会青年委员会委员
主要研究方向：泌尿系统肿瘤，主持国家自然科学基金2项、广东省自然科学基金1项、广东省科技计划项目1项
基本信息：患者男，57岁，2024年7月因无痛性肉眼血尿2月就诊。
现病史：患者2月前无明显诱因出现全程肉眼血尿。至当地医院就诊，MR提示：左肾中下极肿块，直径约5cm，侵犯肾盂，输尿管上段转移伴梗阻，肾盂积液，肝多发转移灶，胸腰椎转移，腹膜后淋巴结转移。
PET-CT示：1、左肾下极等-稍低密度肿块，代谢活跃，考虑肾癌；腹膜后腹主动脉旁淋巴结淋巴结转移；双肺多发转移；肝S2、S4/8转移；全身多发骨转移（混合性，详见上述）；2、脑桥右侧可疑稍低密度影，代谢未见增高，请结合MR检查；双侧上颌窦炎；双肺下叶散在纤维灶；前纵隔胸腺区域结节，考虑胸腺瘤；纵隔、双侧肺门反应性淋巴结；少量心包积液；3、肝内小囊肿；胆囊结石；双肾囊肿；左侧小结石；双侧肾周筋膜增厚；前列增生伴钙化；右侧睾丸鞘膜积液；腹主动脉及其分支轻度硬化；多个椎体骨质增生；胸7椎体轻度压缩性改变；4. 余扫描部位PET-CT显像未见异常高代谢灶。
病理检查：2024年7月30日穿刺活检，病理示：结合HE形态及免疫组化结果，符合低分化癌，需鉴别高级别肾细胞癌与高级别浸润性尿路上皮癌，倾向高级别肾细胞癌（非透明细胞）可能性大。
诊断结果：肾细胞癌 T3N1M1
治疗方案：阿昔替尼+特瑞普利单抗。
2024年10月复查PET-CT，示：1、“左肾细胞癌伴全身多发转移靶向治疗后”复查，左肾下极实质等-稍低密度肿块，代谢增高，提示肿瘤仍有活性，与2024-7-24 PET-CT对照，病灶较前缩小，代谢较前减低；腹膜后腹主动脉旁多个小淋巴结，较前明显缩小，代谢未见增高；双肺多发实性结节，较前明显缩小，代谢未见增高；肝S2稍低密度影现已消失，代谢未见增高；肝S4/8稍低密度，较前缩小，代谢较前明显减低；右侧肱骨近段、双侧锁骨、胸骨、左侧肩胛骨、双侧多根肋骨、多个椎体及其附件、骶骨、双侧髂骨、双侧耻骨、右侧股骨头、左侧股骨颈现代谢未见增高；以上提示治疗有效；
2、双侧上颌窦炎；双肺下叶散在纤维灶；前纵隔胸腺区域结节，较前相仿，考虑胸腺瘤；纵隔、双侧肺门反应性淋巴结；少量心包积液；3、肝内小囊肿；胆囊结石；双肾囊肿；左肾小结石；双侧肾周筋膜增厚；前列腺增生伴化；右侧睾丸鞘膜积液；腹主动脉及其分支轻度硬化；多个椎体骨质增生；胸7椎体轻度压缩性改变；4、余扫描部位PET-CT显像未见异常高代谢病灶。
患者治疗期间出现局部皮肤红疹瘙痒，手足皮肤异样感，局部脱皮现象，复查肝肾功能正常。
疗效评估：PR
专家点评
赵斌教授：患者在一线接受阿昔替尼联合特瑞普利单抗靶免治疗，达到了非常不错的治疗效果。随着RENOTORCH研究的公布，中国患者迎来了中国PD-1单抗的靶免联合方案，既往在临床实践中，使用其他PD-1单抗联合阿昔替尼，同样可以取得非常不错的治疗效果。如今，随着肾癌规范化治疗水平的提高，患者得到的生存获益和生活质量提高越发显著，既往在临床实践中，对于晚期肾癌患者的治疗以单靶为主，由索拉非尼发展至舒尼替尼，依维莫司及其联合方案，直至基于阿昔替尼的靶免联合方案出现，患者的预后越来越好，生存逐渐延长。如今，我们应对不同患者实行分层治疗，包括风险分层、基因分层等，以为患者带来更多获益。
田耕教授：黄斌教授分享的病例非常精彩，患者初诊时已经伴有肝骨腹膜后淋巴结转移，分期较晚，但一线治疗选择了阿昔替尼靶免方案，得到了非常好的疗效，达到了PR。相信该患者可以得到很好的预后。通过本次学习，相信与会者进一步了解到了晚期肾癌治疗的最新进展，了解到了靶免治疗为患者带来的获益。RENOTORCH研究中靶免方案在中国人群中的疗效表现创造了新高，期待未来该方案尽早获批适应症，为更多患者带来获益。
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