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何朝滨医生-临床新技术｜腹腔镜联合经皮超声引导纳米刀消融治疗局部进展期胰腺癌3例分析

02月11日

来源：中国实用外科杂志

李升平教授

【引用本文】王俊，何朝滨，宋运达，等. 腹腔镜联合经皮超声引导纳米刀消融治疗局部进展期胰腺癌3例分析[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(3):358-360.

腹腔镜联合经皮超声引导纳米刀消融治疗局部

进展期胰腺癌3例分析

王俊，何朝滨，宋运达，崔伯康，林小军，劳向明，李升平

中国实用外科杂志,2020,40(3):358-360

作者单位：中山大学附属肿瘤医院胰胆外科，广东广州 510060

通信作者：李升平，E-mail: lishp@sysucc.org.cn

胰腺癌（胰腺导管腺癌）恶性程度高、预后差，其中约40%为局部进展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）。通常LAPC定义为肿瘤无远处转移，但侵犯邻近的动脉＞180°或侵犯静脉造成其不可重建［1-3］。LAPC的主要治疗手段是化疗，部分化疗联合放疗，但疗效欠佳［4-5］。近年来，纳米刀消融在LAPC治疗中取得了较好的疗效，但纳米刀消融时消融针之间的距离要求最好在2 cm且相互平行。当使用3根及以上消融针的时候，腹腔镜超声引导布针操作费时、布针困难、难以达到满意的治疗要求，且并发症发生率高［6］。笔者采用腹腔镜联合经皮超声引导纳米刀消融（laparoscopically assisted percutaneous IRE，LAP-IRE）技术，简化了术中操作，2018年11月至2019年5月共治疗3例LAPC，达到了治疗效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料例1.男性，58岁。因“上腹部及腰背部疼痛2个月余”就诊，腹痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）7分。增强CT可见胰腺体尾部实质性肿块，大小约35 mm×36 mm×36 mm，病灶包绕腹腔干、肠系膜上动脉（图1a），CA19-9 259.6 U/mL，经内镜超声胰腺肿物穿刺活检病理学诊断为胰腺中至低分化导管腺癌。经胰腺癌多学科综合诊治协作组（multiple discipline team，MDT）讨论后制定AG化疗方案（每周期 d1、d8、d15，白蛋白紫杉醇125 mg/m2、吉西他滨1000 mg/m2），于2019年1月至2019年4月化疗4程后疗效评价为疾病稳定（SD），CA19-9 110.5 kU/L，2019-05-23行LAP-IRE。
例2.女性，58岁。因“上腹部及腰背部疼痛3个月余”就诊，腹痛VAS评分7分。增强CT显示胰腺体部占位性病变，大小40 mm×30 mm×37 mm，病变包绕腹腔干、胃左动脉及脾动、静脉，CA19-9 6378 kU/L，经内镜超声胰腺肿物穿刺活检病理诊断为胰腺低分化导管腺癌。MDT讨论后诊断为LAPC予AG方案化疗（剂量同例1），2018年11月至2019年2月化疗4程后复查增强CT疗效评价为SD，CA19-9 4367 kU/L，2019-03-12行LAP-IRE。
例3.男性，51岁，因“持续性上腹隐痛1个月余”入院，腹痛VAS评分6分。增强CT提示：胰体部占位性病变，肿物大小约40 mm×42 mm×38 mm，病灶包绕腹腔干及肝总动脉、胃左动脉、脾动脉，CA19-9 357.5 kU/L，经内镜超声胰腺肿物穿刺活检病理诊断为胰腺中至低分化导管腺癌。MDT讨论诊断为LAPC，于2018年12月至2019年3月AG方案化疗4程（剂量同例1）。复查增强CT疗效评价为SD，CA19-9 144.1 kU/L，2019-04-04行LAP-IRE。
3例病人术后10~14 d内开始继续原方案（AG方案）化疗4程，术后1个月，3个月及5个月（化疗4程后）分别复查胸、腹、盆腔增强CT及CA19-9。
1.2 手术方法 3例病人均采用气管插管全身麻醉，取分腿仰卧位。于脐下戳孔、建立气腹后，分别建立1个10 mm腔镜trocar孔和3个5 mm操作孔。腔镜下腹腔探查未发现转移灶，使用超声刀离断胃结肠韧带，将胃向头侧牵开，结肠向脚侧牵开，显露胰腺消融区域。消除气腹后，经皮超声评估肿瘤大小，并将检查数据导入纳米刀治疗系统，由系统计算消融范围、并模拟布置消融针，使消融范围完整覆盖肿瘤（图1b）。根据模拟布针图在经皮超声引导下经皮进针（图1c），3例病人均使用3根19G消融针。重新建立气腹，腹腔镜再次直视下确认消融针位置。针尖暴露 1 cm，针距1.8~2.0 cm，电压1500 V，波长90 μs进行10个脉冲测试完成后，再进行90个脉冲消融，然后，每次退针1 cm分步消融。由电流波形变化评估消融效果，一般初始测试电流为20 A左右，消融完成时，增加至35~50 A。该变化提示肿瘤消融彻底。对未能在第一次覆盖在消融范围内的肿瘤区域，可重新布针以达到全瘤消融。消融完成后冲洗术野，必要时用5-0 prolene缝闭消融针穿刺孔。检查消融区域无活动性出血，并于消融区放置一条引流管自右侧腹壁引出并固定，缝闭trocar孔。

2 结果

3例病人手术均顺利，纳米刀消融时长分别为30 min、28 min和31 min，术中总出血量分别为50 mL、40 mL和40 mL。术后恢复顺利，无出现腹腔感染、胰瘘、胆漏，术后3~4 d拔除腹腔引流管后出院。
术后血清CA19-9均较术前明显下降（表1），腹痛较术前得到明显缓解，术后5个月VAS评分均为4分。例1病人术后1个月复查CT提示消融区轻度水肿，强化程度减低，血管未见损伤、消融区未见积液，术后3、5个月复查CT提示胰体肿物较术前明显缩小，未见强化，与周围动脉分界清晰，未发现远处转移灶（图1d~f）；另外2例病人在术后5个月复查CT时发现肝内转移灶，但胰腺原发病灶消融部位区未见强化，予mFOLFIRINOX方案化疗（每周期d1，静脉注射奥沙利铂65 mg/m2，伊立替康150 mg/m2，亚叶酸400 mg/m2，46 h持续静脉输注5-FU 2400 mg/m2，每2周重复）。末次随访截至2019-10-31，3例病人纳米刀消融术后分别存活了5个月、7个月和6个月，一般状态良好（PS评分1分）。

3 讨论

纳米刀是一种治疗胰腺癌的新方法。其原理是利用高频电能，使肿瘤细胞膜的脂质双分子层形成多个不可逆的纳米级孔道，改变细胞膜通透性，引发细胞稳态失衡，从而诱导细胞凋亡［7］。相对于射频、微波消融，纳米刀消融不会产生热损伤，对结缔组织及胶原蛋白的结构损伤小，消融区域的血管和胆管得到保护［7-8］。纳米刀既可单独用于LAPC消融，还被用于手术切缘强化降低肿瘤局部复发［9］。国内外诸多研究表明纳米刀能够显著延长LAPC病人生存期，并有控制疼痛及激活机体免疫的功能［10-12］。目前纳米刀消融治疗胰腺癌的适应证主要包括经过至少4个疗程诱导化疗后病灶评估为SD且无远处转移、肿瘤最大直径小于5 cm的LAPC病人；禁忌证主要包括肿瘤已发生其它脏器的转移，消融区域有金属植入物（如金属胆道支架）、安装有心脏起搏器或患有严重的心律失常等［9-11］。
纳米刀消融LAPC目前有两个途径：（1）开放手术中超声引导下消融途径和经皮CT或超声引导下消融途径。开放手术下可充分游离胃、大网膜等邻近器官后显露胰腺及肿瘤，为术中超声提供充分的操作空间，从而清晰定位肿瘤，准确避开大血管、胰胆管等，实现精确布针，达到根治性消融的目的。必要时还可行胆肠及胃肠吻合以解除梗阻。但该途径创伤较经皮途径大，术后还有可能因发生切口感染等并发症导致住院时间延长［13］。（2）经皮途径。该途径腹壁无手术切口，术后恢复快。但因胰腺前有胃、横结肠及网膜，周围毗邻腹腔干及其分支，腹主动脉及下腔静脉，肠系膜上动、静脉。经皮穿刺后消融针要穿过胃肠道或者网膜后才能达到胰腺肿瘤消融部位，布针过程中可能会损伤胃、结肠及大血管等。此外，既要保证3~6根消融针之间相互平行又要避免损伤周围结构，布针操作难度大，还可能导致肿瘤消融不充分，影响疗效。如果损伤血管引起大出血，病人往往须紧急行开放手术探查止血。二种方法在临床中均有应用，前者主要为外科医生采用，后者主要由介入科医生采用，二种方法各有利弊，目前尚无随机对照的临床研究对比二者的疗效差异。
腹腔镜手术技术因其微创、术后并发症少、康复快的特点在临床得到了广泛应用。腹腔镜探查，也可以发现常规影像学检查难以发现的腹腔微小转移灶，避免不必要的开腹探查［14］。腹腔镜联合腔镜超声引导纳米刀消融治疗符合微创理念同时可以实时观察消融局部的情况，必要时可以腔镜下止血及放置引流等，因此，该手术方式理论上较开放手术途径更微创，较经皮途径更安全。目前应用该方法治疗LAPC仅有4例报道［6，13］。但由于先布好的消融针对腔镜超声探头的阻挡使得腔镜超声不能如术中超声那样多角度移动，因此，后续的布针操作非常困难，术后并发症发生率较高（66%）［15］。为了解决这个问题，本组采用腹腔镜联合经皮超声引导布针，既能保持腹腔镜微创的优势减少开放手术的创伤，又能避免腔镜超声引导操作难度相对较大的弱点，目前尚未见有文献报道。腹腔镜下分离胃结肠韧带，将胃及结肠分别向头侧和脚侧牵开，暴露胰腺肿瘤区域，消除气腹后，腹壁紧贴胰腺，经皮超声能更好引导精确布针，确保不损伤血管及周围器官、做到全瘤根治性消融。本组3例均做到全瘤消融，且无术后并发症。但其中2例术后5个月出现肝转移导致CA19-9升高。既往报道纳米刀消融术可缓解病人疼痛症状［13］。本组病人术后腹痛均得到了明显减轻，提高了生活质量。对于腹腔镜联合经皮超声引导纳米刀消融治疗LAPC的手术适应证与前述无明显区别，但操作的难点在于术者需要同时熟练掌握腹腔镜及超声引导经皮穿刺技术需要强调的是由于纳米刀消融是一种局部治疗手段，为了减少肿瘤复发及转移，术后须常规给予辅助化疗。综上所述，LAP-IRE治疗LAPC，手术安全、操作简便、消融充分，病人康复快速，其远期疗效有待进一步临床研究。

参考文献

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（2019-12-06收稿 2020-01-16修回）

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