首页 > 文章详情

何朝滨医生-开腹下不可逆电穿孔治疗局部进展期胰腺癌的中国专家共识

02月11日

来源：Journal of Pancreatology

‌胰腺癌一种高度恶性且预后极差的消化系统肿瘤，全球最新统计的5年生存率仅为13%。根治性切除是目前唯一可能治愈胰腺癌的治疗手段，然而手术切除率仅为20-25%。外科手术切除是胰腺癌唯一根治性治疗方式，然而患者首次确诊时只有约20-25%的病例适合手术切除，约40%病例因为肿瘤侵犯邻近的大血管而难以手术根治，又被称为局部进展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer, LAPC）。肿瘤的局部进展及远处转移是引起患者死亡的主要原因，因此肿瘤的局部控制对于延长LAPC患者的总生存期有重要的意义。不可逆电穿孔（irreversible electroporation, IRE），又称为纳米刀，是近年来应用于临床的一种新型肿瘤局部消融技术。

最新研究表明纳米刀联合化疗可以将LAPC中位总生存期延长至35个月，与转化手术疗效相当，且术后并发症发生率显著下降。开腹术中超声引导下纳米刀消融，因其安全性及疗效好，被越来越多地应用于LAPC的临床治疗，但需要胰腺外科医生具备术中超声及肿瘤消融治疗的经验并经过相关纳米刀消融技术培训。为了规范外科开腹下胰腺癌纳米刀消融的操作，提高消融的疗效和减少并发症的发生，特制定此专家共识。

合适的病例选择

纳米刀主要适用于诊断明确的局部进展期胰腺癌经过3～4个疗程新辅助化疗后肿瘤评价为SD或PR（mRECIST标准），经过多学科团队（MDT）评估仍不可手术切除者（图1）。目的是术前筛选出生物学特性相对惰性或恶性程度较低的局部进展期胰腺癌病例，有助于降低纳米刀术后肿瘤早期进展机率。

患者术前推荐行CTA、CTV等检查明确肿瘤与血管关系，对于肿瘤紧贴血管但血管内膜光滑者，可行纳米刀治疗；对于肿瘤侵入血管致血管内膜不光滑，连续性中断者，纳米刀术后出血可能性大，不建议行纳米刀治疗。合并胆道梗阻者术中可行胆肠吻合术；合并胃肠道潴留者可行胃肠旁路手术；对于肿瘤侵犯十二指肠或胃壁者，消融后容易引起肠道穿孔、肠漏及大出血等并发症，慎重选择行纳米刀消融术，或者行纳米刀消融术联合胃肠旁路手术；部分手术切除的病例若术中无法切除肿瘤，可尝试行纳米刀治疗。开腹探查发现合并局限性区域淋巴结转移者，可同时用纳米刀消融区域淋巴结或配合术中放射治疗；术前检查发现广泛淋巴结转移者应视为纳米刀消融禁忌症。

图1.局部进展期胰腺癌纳米刀治疗流程

精准的术中布针

精准的布针对于纳米刀完全消融至关重要。术中超声明确病灶边界及周围血管关系，有条件者可行超声CT融合成像引导术中消融电极穿刺布针。根据肿瘤大小及位置确定电极针，进针角度及路径。目前常使用19G单极电极针，长度15cm,针尖暴露1.0~1.5cm。布针完成后需要再行超声确认各电极针针尖横断面的位置，测量针距，在纳米刀主机显示器上模拟消融范围，使之完全覆盖肿瘤病灶；对于直径较大，一次不能完全覆盖的肿瘤，可以多次布针，直至完全消融。

布针原则：①多针消融，一般选取2~6根消融针；②平行布针,一般采用2cm针距，将肿瘤完全覆盖于主机所模拟的消融范围内；③沿肿瘤长径进针，多采用自足侧向头侧进针；横结肠系膜下沿肿瘤最大径线进针；④进针时保持与肠系膜上静脉、动脉等大血管走向平行，避免刺破血管；⑤逐步退针，对于肿瘤较大者，第一次消融结束后可退针0.5~1.0 cm继续消融，直到消融范围能够完全覆盖肿瘤。

规范的疗效评估

本团队前期临床研究发现肿瘤直径、肿瘤体积、新辅助治疗后的CA19-9下降水平和化疗方案都是LAPC患者接受IRE消融后的预后影响因素。目前肿瘤直径≤4cm被认为是IRE消融的最佳适应症。肿瘤直径过大会不但会导致消融完全率降低，术后肿瘤复发率升高，还会造成术后并发症发生率明显上升。

IRE消融后的术后评估应该从术后第1个月开始，至术后第6个月。IRE消融术后第一个月左右会因为充血水肿而引起消融区域增大，水肿约在术后6周左右消退；患者术后复查需要综合患者体力状况、疼痛感变化、及上腹部CT/MRI和CA19-9、CEA、CA12-5等肿瘤标志物检查评价治疗效果。纳米刀消融后推荐行4程辅助化疗，无并发症患者于术后6~8周开始执行。若患者病情稳定，可以按术后辅助化疗方案随诊，随访频率为术后第一年，每3个月一次；术后第2~3年，每3~6个月一次。

IRE作为一种新型的非热量依赖性肿瘤局部消融技术，被越来越多地应用于LAPC的治疗，本指南作为国内第一部开腹下不可逆电穿孔治疗局部进展期胰腺癌的中国专家共识，为国内IRE治疗LAPC的开展提供了参考依据，有助于进一步规范和推广LAPC的IRE治疗。需要注意到目前相关高质量临床研究仍然较少，本专家共识中部分推荐意见仍需进一步的前瞻性多中心临床试验证实和优化。

文章题目

Chinese expert consensus on open irreversible electroporation ablation for locally advanced pancreatic cancer (version 2023)

第一作者：何朝滨

单位：中山大学肿瘤防治中心胰胆外科

职称：主治医师、助理研究员

职务：中山大学肿瘤防治中心肝胆胰师生第二团支部书记

通讯作者：李升平

单位：中山大学肿瘤防治中心胰胆外科

职称：主任医师、教授、博士生导师

研究方向：胰胆肿瘤外科及综合治疗、纳米刀治疗和胰腺癌微环境与免疫机制研究等

职务：中山大学肿瘤防治中心胰腺癌首席专家，胰胆外科科主任导师

科室介绍：中山大学肿瘤防治中心胰胆外科是国家重点临床专科，以胰胆肿瘤治疗为特色，是广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会主委单位。科室年均完成近800台胰胆肿瘤手术，其中80%以上为高难度的四级手术，包括腹腔镜或机器人辅助下的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术以及合并血管重建的胰十二指肠切除术、肝门部胆管癌根治术等。科室以综合治疗、微创手术和纳米刀消融技术为特色，成为国家首批胰腺癌规范化诊疗质量控制试点单位，在华南地区独树一帜，为患者提供了高质量的医疗服务。

02月11日

马坊

漳州市医院 | 大肠外科

据肿瘤大小及位置确定电极