由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文分享一例R/R MM的治疗经验体会，详情如下。
病例简介
患者信息
一般资料：患者男，56岁，既往体健；
现病史：
2021年5月，因周身乏力，右侧胸部疼就诊于当地医院，查血肌酐明显升高，约1000umol/L，遂就诊于我院肾内一科。
血生化：肌酐1447.8umol/L，尿素32.43mmol/L
血常规：血红蛋白72g/L
骨髓穿刺：浆细胞占25.5%
诊断：多发性骨髓瘤，多发性骨髓瘤肾损害，慢性肾病5期，肾性贫血
给予规律血液透析（隔日一次），并序贯给予BD（硼替佐米+地塞米松）方案治疗4周期。
2021年9月18日，复查骨髓象：浆细胞占1%。患者骨髓缓解，血肌酐689umol/L，血红蛋白104g/L，考虑患者治疗有效。
此后患者未再次化疗，于当地医院继续血液透析。
2023年2月，患者因右侧胸痛明显加重再次入我院肾内一科。
入院后查骨髓象：浆细胞散在易见，占14.5%，其中原幼浆占9.5%；
血肌酐989.2umol/L，血红蛋白降至65g/L，查胸部CT提示：胸椎，胸骨双侧肋骨及肩胛骨低密度，较前增多，考虑骨髓瘤。
头颅X线：颅顶骨多发穿凿样密度减低区，考虑骨髓瘤颅骨侵蚀。考虑疾病进展，再次给予BD方案化疗，但患者化疗期间出现寒战、高热，考虑菌血症，故患者化疗未完成，拒绝进一步化疗出院。
患者出院后间断胸痛，体力明显下降，伴活动后胸闷气短、喘息等症状每日尿量约500ml，在当地医院隔日行血液透析。
2023年6月26日，患者主因诊断多发性骨髓瘤2年余，头痛、周身乏力明显加重，为求进一步治疗第1次入我科。
辅助检查
入院查体：T：36.9℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：119/76mHg，面色晦暗，重度贫血貌，眼睑、颜面部浮肿，全身皮肤无黄染，全身未见出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，心脏听诊未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，神经系统未见异常。
血常规：白细胞：6.71×109/L，血红蛋白：54g/L↓，血小板：116×109/L；
血生化：白蛋白：40 g/L，球蛋白：34.3g/L，肌酐：726.7umol/L↑，尿素17.54mmol/L，总二氧化碳：21.3mmol/L，钙：2.71mmol/L，尿酸：512.9umol/L↑，钾：4.09mmol/L；LDH：365U/L↑；
发光急诊：NT-前端B型钠尿肽：9799pg/ml↑，肌钙蛋白T：0.088ng/ml；
免疫球蛋白：IgA 0.26g/L↓，lgG 4.11g/L↓，IgM0.07g/L↓，IgE25.7lU/mL；
心脏B超提示：1、左心大 2、左室壁厚 3、左室舒张功能减低 4、EF57% 5、室间隔厚度13mm↑
影像学检查：头颅骨多发穿凿样密度减低，边缘清晰。两侧股骨上段髓腔密度不均匀。胸椎、胸骨、双侧肋骨及肩胛骨内低密度，考虑骨髓瘤。
诊断：1、多发性骨髓瘤 DS IIB期 R-ISS III期；2、多发性骨髓瘤肾损害；3、慢性肾衰竭 尿毒症期；4、心力衰竭 心功能IV级；5、多发骨质破坏；6、肾性贫血；
治疗经过
2023年11月28日病情评估。
血常规：白细胞:7.75×109/L，血红蛋白：106g/L，血小板：176×109/L；
血生化：白蛋白：40g/L，球蛋白：34.3g/L，肌酐：597.0 umol/L↑，尿素11.93mmol/L，总二氧化碳：21.3mmol/L，钙：2.71mmol/L，尿酸：275.6umol/L，钾：4.09mmol/L；
LDH：319U/L↑；
发光急诊：NT-前端B型钠尿肽：2891pg/ml↑，肌钙蛋白T：0.062ng/ml；
免疫球蛋白：IgA 0.49g/L↓，IgG 7.74g/L↓，IgM 0.13g/L↓，IgE 4.3lU/mL；
B2-微球蛋白：44.40ug/ml↑；
骨髓象：浆细胞占1.5%。
2023年11月22日至12月14日，患者接受第5疗程BPD方案后出院。
2024年1月29日，患者因乏力、纳差、气喘、头痛症状再次明显加重入我科。
血常规：白细胞：5.33×109/L，血红蛋白：88g/L↓，血小板：119×109/L；
血生化：白蛋白：41.6 g/L，球蛋白：25.9g/L，肌酐：730.2umol/L↑，尿素13.64mmol/L，总二氧化碳：23.4mmol/L，钙：1.77mmol/L↓，尿酸：175.3umol/L，钾：4.39mmol/L；
发光急诊：NT-前端B型钠尿肽：8064pg/ml↑，肌钙蛋白T：0.077ng/ml；
β2-微球蛋白：42ug/ml↑；
患者疾病再次进展。
考虑疾病再次进展，不能明确为硼替佐米或泊马度胺耐药，因经济原因拒绝使用CD38单抗，卡非佐米（因心功能衰竭）等。
2024年1月30日，与患者家属商议后采用SVd（塞利尼索：60mg，d1、8、15、22；硼替佐米+地塞米松）。
2024年4月1日，心脏超声：EF55%，室壁厚度正常。1、双房大 2、二尖瓣少量返流3、三尖瓣少量返流 4、主动脉瓣微量返流 5、左室舒张功能减低
心电图：窦性心律，肢体导联低电压
拒绝心脏核磁、心脏肾脏活检
治疗方案：SDd（塞利尼索+Dara +地塞米松）
患者目前状态：乏力、纳差、气喘、头痛等不适症状明显缓解，未出现因治疗导致血小板减少、疲劳、恶心等不适症状。
下一步完善检查：骨髓穿刺、血尿蛋白电泳、血尿免疫蛋白定量等检查评估MM病情。
总结
该患者诊断为多发性骨髓瘤 DS IIB期 R-ISS III期，一线BPD治疗后疾病进展，二线采用基于塞利尼索的联合方案（SVd，SDd）治疗后获益。
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