由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文分享一例R/R MM的治疗经验体会，详情如下。
病例简介
患者信息
一般资料：患者男，59岁，既往体健；
现病史：2020年4月10日，因“左侧肋骨部疼痛3月余，伴鼻腔出血2天”就诊外院。
血常规：WBC 9.78×10~9/L，RBC 2.30×10~12/L， Hb 77g/L，PLT 118×10~9/L。
生化：BUN 7.2 mmol/L，CREA 84.7umol/L，BMG 4.8mg/L，ALB 26.4g/L，GLB 122.0g/L，Ca++ 1.92mmol/L
免疫五项：IgG 125g/L
血清蛋白电泳：球蛋白 63.2g/L
PET/CT：颅骨，胸骨，双侧多根肋骨，脊柱各椎体及其附件，骨盆诸骨弥漫性骨质增生，多发虫蚀状、穿凿状骨质破坏，FDG代谢轻度不均质性摄取，符合多发性骨髓瘤。
骨髓形态：浆细胞比例40%，幼浆占4%
骨髓活检：浆细胞易见
免疫分型：共采集分析482545个有核细胞，其中单克隆浆细胞76108个，占有核细胞的15.8%，符合MM表型
免疫电泳：IgG阳性 κ轻链阳性
FISH：IgH重排阳性
初步诊断：多发性骨髓瘤（IgG-κ DS分期 III期A型，ISS分期II期）
2020年4月14日，PDD（硼替佐米+地塞米松+多柔比星脂质体）
2020年5月10日，TVCD（硼替佐米+地塞米松+环磷酰胺+沙利度胺），疗效SD。
2020年6月4日，DRD（Dara+地塞米松+来那度胺），疗效PD。
2020年7月24日，新发L1、L3椎体压缩性骨折，会诊考虑DRD+PI方案，最终采用IRD方案。
2020年8月2日，骨科行腰椎骨折球囊扩张成形术。
2020年9月14日，骨穿：47.5%，MM未缓解。
2020年9月14日、10月19日，行DECP+伊沙佐米治疗2周期。
2020年12月14日，骨穿：27.5%。
2021年4月4日，骨穿：6%，MRD 6.6%，疗效评估MR。
2020年12月14日、2021年5月26日，IRD治疗2周期。
2021年7月29日，骨穿：＜5%，MRD 0.84%，疗效VGPR。
2021年8月5日，因患者拒绝自体干细胞移植，行IRD治疗1周期。
2021年12月4日，疾病复发，骨穿：10%，建议行PVD方案，患者拒绝。
2021年12月5日、2022年1月24日，行IRD治疗2周期。
2022年3月7日，骨穿：MM-CR。
2022年3月7日，行IRD治疗1周期，后因疫情未规律治疗。
2022年9月21日，患者腰骶部疼痛，球蛋白明显升高，拒绝骨穿，疾病PD。
2022年9月21日，行PVD治疗1周期，院外泊马度胺治疗期间，患者因胸闷气短无法耐受，后自行使用IRD治疗1周期。
2023年1月15日，患者感染新冠，全身疼痛加重，咳嗽、胸闷气短明显。
2023年1月15日，行IRD治疗1周期。
2023年3月10日，就诊我院
辅助检查
入院症见：患者神清，精神一般，全身游走性疼痛，以胁肋部及背部疼痛为主伴活动受限，肢体麻木，双上肢拾举无力，双手痉挛抽搐，不能持筷，食纳一般，夜寐一般，小便清长，大便正常，
血常规：WBC 4.56×10~9/L，RBC 2.26×10~12/L，Hb 70g/L，PLT 80×10~9/L
生化：BUN 11.8mmol/L，CREA 158umol/L，BMG 15.38mg/L，ALB 25g/L，GLB 137.7g/L，Ca++ 3.04mmol/L
免疫五项：lgG 62.6g/L
感染指标：PCT 0.92ng/ml
痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌 左氧、复方新诺明、米诺环素敏感
胸部CT：1. 左肺下叶及双肺胸膜下渗出性改变。2. 所示诸椎体及其附件、舌骨、胸骨、双侧肋骨、锁骨、肩胛骨、肱骨内异常。
全脊柱MR：1. 颈、胸、腰、骶椎椎体及附件、胸骨异常改变，部分胸椎附件旁软组织形成。2. C3、C4椎体向后一度滑脱。3. L3椎体压缩性骨折椎体成形术后改变。
诊断结果：多发性骨髓瘤髓外侵犯（lgG-κ DS分期III期A型 ISS分期III期 R-ISS分期III期）
治疗经过
抗感染治疗：2023年3月11日予哌拉西林钠他唑巴坦
2023年3月17日予左氧氟沙星氯化钠注射液
减轻肿瘤负荷治疗：2023年3月13日、2023年3月17日、2023年4月4日行血浆置换治疗。
考虑患者髓外侵犯、高粘滞血症、肾功能不全、一般状况差，选择方案SKD（卡非佐米 30md d1,2 48mg d8,9,15,16）+地塞米松（20mg d1,2,8,9,15,16）+塞利尼索（60mg d1,8,15,22）。
2023年3月28日、4月29日，SKD治疗2周期。
骨穿：骨髓瘤细胞4.5%
免疫电泳：血清M蛋白 69.51g/L，尿M蛋白 0.46g/24h
血：κ-轻链15.2mg λ轻链 9.09mg
尿：κ-轻链 135.52 mg λ轻链 8.82mg
2023年7月5日、8月20日，行SKD治疗2周期，疗效评估PR。
骨穿：MM治疗后完全缓解
活检：浆细胞散在，比例<5%
免疫电泳：lgG阳性 κ轻链阳性，血清M蛋白 13.12g/L，尿M蛋白0.15g/24h
血：κ-轻链16.3mg λ轻链1.48mg
尿：κ-轻链 1.85 mg λ轻链 5mg
颈推CT：C4椎体形态及密度异常、病理性压缩并向后滑脱
2023年10月11日、11月22日行KRD治疗2周期，疗效评估SD。
骨穿：骨髓瘤细胞 7.5%
免疫电泳：IgG阳性 κ轻链阳性 血清M蛋白 13.11g/L，尿M蛋白0.18g/24h
血：κ-轻链16.56mg λ轻链9.72mg
尿：κ-轻链29.38 mg λ轻链3.52mg
2024年1月31日，疾病进展，颈胸椎MR：较前新发椎体异常脂高信号，C4推体滑脱加重。外院行前后路颈椎脱位切开复位固定术。
2024年3月29日，SKD治疗1周期后，疗效评估PD。
骨穿：骨髓瘤细胞 30.5%
活检：浆细胞32%
免疫电泳：lgG阳性 κ轻链阳性，血清M蛋白 44.27g/L，尿M蛋白0.344g/24h
血：κ-轻链 43.07mg λ轻链 5.37mg
尿：κ-轻链 95.76 mg λ轻链5.66mg
治疗期间联合中药治疗，考虑自体造血干细胞移植。
总结
该例患者对硼替佐米、来那度胺、泊马度胺和达雷妥尤单抗、伊沙佐米具有多重耐药性，伴有髓外侵犯，通过对文献学习，最终选用SKD方案治疗。患者临床症状明显改善，未出现明显血液学治疗相关不良事件，非血液学不良反应主要为呕吐，对症治疗后可明显缓解。治疗四周期后骨髓评估为PR。通过该患者治疗发现SKD方案在R/R MM中较高的治疗活性，有望为更多的多线治疗失败的MM患者带来治疗新选择。
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