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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第六十五期！分子分型不同的双原发乳腺癌如何治疗？

01月16日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2025年1月7日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第六十五期如约举行。
“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期1月7日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科秦文星教授领衔的复旦大学附属肿瘤医院MDT团队参与讨论，其他成员还包括放疗科杨昭志教授与肿瘤内科陈阳教授。李曼教授领衔的大连医科大学附属第二医院MDT团队成员则包括乳腺外科马振海教授与肿瘤内科宋晨教授。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，宋晨教授分享了一例同时性双原发乳腺癌病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况

患者，女，57岁，已绝经，既往史及恶性肿瘤家族史无特殊

现病史：

2022年8月16日因双乳腺肿物于外院行超声检查，示左乳乳头后方肿物（3.1×3.1×2.1cm），右乳外象限肿物（3.3×2.7×1.9cm），左腋下肿大淋巴结（2.4×2.3×1.2cm），右腋下肿大淋巴结（1.2×1.0×0.7cm），诊断为双乳腺肿物（BI-RADS 4c），双腋下淋巴结肿大。

胸、腹、脑CT及骨ECT检查未见异常，未行乳腺MRI检查。

2022年8月19日，患者于外院行双乳腺癌改良根治术。病理示：1. 左乳浸润性导管癌2级，免疫组化：ER(-)，PR(-)，HER-2(2+)，Ki67(60%+)，FISH结果：HER2基因扩增；2. 右乳浸润性导管癌2级，伴浸润性微乳头状癌成分，免疫组化：ER（95%中等-强+），PR（80%强+），HER-2（1+），Ki67（30%+）；3. 左侧腋窝淋巴结转移癌（1/13）；右侧腋窝淋巴结转移癌（2/12）。

术后诊断：左乳浸润性导管癌改良根治术后，IIB期pT2N1M0 HER2阳性；右乳浸润性导管癌改良根治术后，IIIB期pT2N1M0，Luminal B型（HER2阴性）

术后治疗：

化疗与靶向治疗：AC-THP方案 2022年10月19日至2023年4月13日
第1-4周期：多柔比星脂质体（50mg d1），环磷酰胺（1g d1），21天为1周期
第5-8周期：白蛋白结合型紫杉醇（400mg d1），21天为1周期。
曲妥珠单抗注射液（首剂440mg）360mg，帕妥珠单抗（首剂840mg）420mg
末次曲、帕双靶治疗时间：2024年1月25日

放疗：2023年5月6日至2023年6月9日
于我院放疗门诊行术后调强放疗
部位：双侧胸壁、双侧腋窝、双侧锁骨上区
剂量：50Gy/2Gy/25f

内分泌治疗：2023年6月起，行依西美坦联合达尔西利治疗。

2024年12月2日我院门诊复查颈部超声，超声可见左颈部（4、5区）可探及多个低回声，最大1.5×0.7cm，边界清。超声诊断：左颈部肿大淋巴结。

图1. 2024年12月2日颈部超声

2024年12月2日于局麻下行左颈部淋巴结穿刺活检术。病理结果示（左颈部淋巴结）可见少许团巢状上皮样细胞，核膜不规则，异型较明显，不能除外癌细胞。

图2. 颈部淋巴结穿刺病理

2024年12月11日颈部增强CT示：左侧颈部可见多发小及肿大淋巴结影，大者位于左侧锁骨下窝，大小约16mm×8mm，增强扫描呈轻度强化。CT影像诊断：左侧颈部多发小及肿大淋巴结；随诊结合临床。

图3. 2024年12月11日左侧锁骨上窝多发淋巴结

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图4. 胸部CT对比

2024年12月11日行腹部增强CT，CT影像诊断：肝门出、腹腔及腹膜后、盆腔多发小及肿大淋巴结，结合病史考虑转移。

图5. 腹部增强CT示多发淋巴结

我院行CT引导下左腋窝、腹膜后淋巴结穿刺活检术，细胞学均提示腺癌转移。

图6. 穿刺活检细胞学

病理示：（腹膜后淋巴结）纤维组织中可见腺癌，必要时可做免疫组化进一步诊断。
免疫组化：肿瘤细胞ER（阴性），PR（阳性：20%+~++），HER2（2+），Ki67（20%阳性），FISH：HER2阳性，扩增。

图7. 腹膜后淋巴结穿刺病理

病理示：（腋窝淋巴结）纤维组织中可见腺癌。
免疫组化：肿瘤细胞ER（阴性），PR（阳性：30%+~++），HER2（3+），Ki67（30%阳性）。

图8. 腋窝淋巴结穿刺病理

患者特点：

57岁，已绝经。

目前诊断：1. 双乳腺癌术后左腋窝淋巴结转移腹腔、腹膜后、盆腔淋巴结转移、左颈部淋巴结转移？2. 右乳浸润性导管癌改良根治术后 IIb期 pT2N1M0；3. 左乳浸润性导管癌改良根治术后IIb期 pT2N1M0。

双侧乳腺癌，初治左乳为HER-2阳性，右乳为Luminal B（HER-2阴性），复发以多发淋巴结转移为主，均为HR阳性、HER-2阳性。

病例小结：

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问题讨论：
1. 该患者最初于外院是否应接受新辅助治疗？如果应该，则应该怎样选择新辅助治疗方案？新辅助治疗后如未达pCR，术后应怎样治疗？

2. 该患者术后应如何制定辅助治疗方案？化疗、靶向治疗、内分泌治疗与放疗应如何抉择？

3. 患者全身复发多处淋巴结转移，后续应如何治疗？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，马振海教授、杨昭志教授、宋晨教授与陈阳教授分别以外科、放疗科及肿瘤内科的多学科视角分享了对于该患者的诊疗意见。

马振海教授：该患者手术实施较快，缺乏了穿刺活检的环节，其实穿刺病理对于乳腺癌治疗方案的制定具有重要意义，必须予以重视。该患者左侧为HER2阳性，右侧为Luminal B型，因此在制定治疗方案时应二者兼顾，可选择AC-THP的新辅助治疗方案。如果患者术后未达pCR，应根据具体某侧未达pCR而给予针对性的内分泌或抗HER2强化治疗，如果均未达到pCR，则可能双侧均需给予强化治疗。该患者复发后分期为M1，并非区域复发，因此并不适合局部手术干预。

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陈阳教授：双原发乳腺癌在临床实践中较为少见，处理要求较高。该患者两侧乳腺癌分期一致但分子分型不一致，考虑其分期，对于HER2阳性乳腺癌应采取基于双靶的辅助治疗方案，例如TCbHP，AC-THP，对于Luminal B型患者应选择AC-T方案，因此，选择AC-THP方案更能兼顾二者。内分泌治疗方面，考虑其高危因素且患者已绝经，则可选AI+CDK4/6抑制剂进行辅助内分泌治疗。该患者在抗HER2靶向治疗停止1年内复发，考虑已经不再适用双靶的治疗，结合转移淋巴结为HER2阳性，PR阳性，建议后续治疗仍以针对HER2为主，在二线治疗中可选择T-Dxd。内分泌治疗考虑可能也已达到耐药，由于患者尚未发生内脏转移，可以尝试CDK4/6抑制剂+内分泌治疗+靶向治疗的联合方案。

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杨昭志教授：对于该类T2N1分期患者，辅助放疗的应用需要考虑其获益。既往认为N1期患者可从辅助放疗中获益较多，如今由于系统治疗的发展，N1期患者局部复发风险不及10%，国内外指南往往并不强烈推荐淋巴结照射。在临床实践中，往往考虑对具有2个或以上高危因素的N1期患者进行辅助放疗。本病例患者应考虑辅助放疗，并应进行内乳照射，照射区域应包括未清扫的腋窝。该患者复发后，在全身治疗有效的前提下，可对寡残留病灶进行局部放射治疗干预，但能否带来生存获益有待观察。

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宋晨教授：该患者复发后应明确转移淋巴结来源，结合穿刺活检结果，考虑更多来自于HER2阳性乳腺癌，因此后线治疗更倾向于抗HER2靶向治疗。而患者是在术后靶向治疗结束1年之内出现病情进展，提示存在曲妥珠单抗的原发耐药，接下来进入到晚期一线治疗时我们应选择二线治疗的方案，也就是与大分子单抗作用机制不同的药物，例如TKI+卡培他滨的联合治疗方案。同时考虑右乳为Luminal B型，还应该再此基础上联合内分泌治疗。同时，建议对乳腺癌手术时转移的腋窝淋巴结进行免疫组化检测以明确转移淋巴结的分子分型，这有利于对目前病情的分析。在患者经济条件允许的前提下也可以考虑进行BRCA基因及PIK3CA基因的检测来寻找治疗的靶点，指导后续的治疗。

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名医点睛——秦文星教授深度解读

该患者为同时性双原发乳腺癌，结合其术后分期结果看来，术前应考虑新辅助治疗，方案可选AC-THP方案，考虑到后期放射治疗等因素，也可以考虑舍弃蒽环的TCbHP方案。如果患者术后未达pCR，同样需要根据未达pCR的部分制定强化方案。该患者复发后，穿刺病理结果提示HER2阳性、PR阳性，这类情况较为少见，建议邀请病理专家复核该结果，此外也不排除三阳性可能性。考虑患者对抗HER2双靶治疗原发耐药，在晚期二线治疗中可选T-Dxd，当然也需要考虑患者个体情况与意愿。