近年来，随着免疫检查点抑制剂和靶向药物的不断发展，晚期肾癌患者的治疗选择也得到丰富。其中晚期肾癌的药物治疗中，免疫联合靶向已经成为一个重要的方向。本期将邀请多位专家分享靶免联合治疗在晚期肾癌患者中的应用，深入剖析其治疗策略、疗效评估及综合管理，以期为专家学者提供新的临床治疗思路与实践经验。
靶免联合在中危晚期肾透明细胞癌治疗中的探索
病例分享专家
主治医师，周口市中心医院泌尿外科，毕业于郑州大学
研究方向：女性尿控，泌尿系肿瘤辅助治疗，泌尿外科常见疾病诊治。
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基本信息：男，41岁，初诊日期:2023-02-02。主诉:间断发热伴发现肾占位2天
简要病史:2天前无明显诱因出现间断发热，热峰达38.5°C，无咳、咳痰流涕等不适，就诊于我院行CT示:1胸部CT平扫未见异常2左肾肿瘤?(我院2023.01.31)，进一步完善。PETICT示:1左肾中极糖代谢异常增高的肿块，考虑恶性肿瘤，左侧肾孟轻度积水2纵膈内糖代谢异常增高的稍大淋巴结，转移不除外建议定期复查(我院2023.02.01)。为进一步就诊来我院。
个人史:吸烟史20年，每天20支，否认饮酒及其它不良嗜好，无治游史。婚育史、家族史无特殊。
辅助检查：
2023.02.01PETICT提示:1.左侧肾脏中极可见一糖代谢异常增高的团块状略高密度影，边缘清晰，大小约70.7x78.1mm。2.后纵隔内气管隆突分叉处后方可见一类圆形淋巴结，伴显像剂常浓聚，转移不除外
2023.01.31CT示:1.肺部平扫未见异常;2.左肾肿瘤?请结合临
2023.02.03CT示:左肾体积增大，左肾中下份见软组织密度肿块最大径约7.6cmx6.9cm，动脉期不均匀强化，静脉期强化减低。腹主动脉旁多发小淋巴结，强化均匀。
临床诊断：肾恶性肿瘤T2aN1M0(III期)
复查影像：
2023.05.18复查CT示:双肺多发实性结节，(较大者位于右肺上叶，大小约1.2cmx0.8cm)，不除外转移瘤可能（见下图）。
2024.01:15复查CT:1考虑双肺多发转移瘤，较2023-05-18片部分结节增大。较大者位于右肺上叶前段，大小约2.0cmx1.8cm（见下图）。
2024.09.09复查CT:双肺多发小结节，较2024.01.15明显减小。T11椎体转移可能性大（见下图）。
专家点评
主任医师、泌尿外科副主任
河南省人工智能与机器人医用学会泌尿及男生殖系统专业委员会委员中华医学会河南泌尿外科肿瘤学组委员
河南省微创外科学会委员
河南省医师协会泌尿外科医师分会委员
河南省抗癌协会泌尿外科学分会委员
河南省老年学和老年医学学会常务委员
信阳市医师协会泌尿外科分会副主任委员
信阳市抗癌协会泌尿生殖肿瘤分会副主任委员
殷波教授：这是一例典型的T2aN1M0期肾癌患者，经过外科减瘤性手术，随后接受了阿
医学博士
河南省人民医院泌尿外科主治医师
中国细胞生物学会会员
昔替尼联合特瑞普利单抗的靶向与免疫治疗（靶免联合治疗）方案，结果患者肿瘤体积显著缩小。此病例不仅在肾癌的诊断和治疗方面为我们提供了新的洞见，而且为临床实践中肾癌治疗策略的制定提供了一种新的治疗选择。该病例的成功治疗，强调了在肾癌综合治疗中，外科手术与药物联合治疗的重要性，展现了多模式治疗在提高治疗效果方面的潜力。这一经验可能对其他类似病例的治疗提供指导，进一步优化肾癌患者的治疗结果。
靶免联合在晚期肾癌治疗中的探索
病例分享专家
医学博士
河南省人民医院泌尿外科主治医师
中国细胞生物学会会员
基本信息：患者杨某某，主因“发热3月余，发现右肾占立2周”入院。明显诱因出现发热，体温最高38℃，现病史:3月前患者无每日下午出现，持续热，无胸痛间5小时，后可自行退咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，无皮肤巩膜黄染，无其他不适。2周前患者前往当地医院就行CT检会，查提示“右肾占位患者为求进一步诊治来院。既往史、婚育史、家族史无特殊。个人史:吸烟30年，20根/天
辅助检查
实验室检查:血常规、肝肾功能等检查未见明显异常ESR60mm/h;尿常规:RBC14.17/HPF
影像学检查:CTU(2019.5.8):1.右肾肿块，恶性病变不除外2.腹膜后肿大淋巴结
肾动态显像:左GFR3698ml/min，右GFR37.22ml/min
肺功能:极重度阻塞性通气功能障碍;血气分析:PO2:47.8mnHg, PCO2:46.4mmHg
余检查未见特殊异常
临床诊断:左肾肿瘤并腹膜后淋巴结转移(T3N1M0)，III期
诊疗方案
2019.12.27行达芬奇辅助腹腔镜右肾根治性切除+腹膜后淋巴结清扫，2020.1.9病情好转出院。术后病理:右肾透明细胞癌，伴肉瘤样变WHO IV级
2020.3.5复查：胸部+全腹部+盆腔CT: 1、右侧前腹壁、肌处、右侧侧髂窝近髂腰肌处、右侧腹膜多发占位，考虑转移;2、右侧髂血管走形区多发肿大淋巴结；3腹膜后、双侧腹股沟示、部分稍大。18F-FDG:1、腹膜后肿大淋巴结影，考虑淋巴结转移；2.右下腹腹壁及右侧髂腰肌旁软组织块影，代谢活跃，考虑转移。
再诊断：右肾癌根治术后腹壁转移腹膜后转移淋巴结转移(高危)
舒尼替尼 50mg4/2方案，2020.3.9出院
20207.13复查：胸部+泌尿系CT:1右侧前腹壁、右侧窝近髂腰肌处、右侧腹膜多发占位，多考虑转移，与2020-3-7比较，病灶较前增大;2、腹膜后及右侧髂血管走行多发淋巴结显示。18F-FDG:1、腹膜后肿大淋巴结影，考虑淋巴结转移，对比代谢程度增高;2、右下腹腹壁及右侧髂腰肌旁软组织块影，代谢活跃，考虑转移，对比代谢增高、部分病灶增大
考虑疾病进展，更换方案为阿昔替尼+特瑞普利单抗,患者影像学评估为PR，继续目前方案治疗。
目前患者影像学评估为CR，继续目前方案治疗,后续患者失访。
专家点评
河南省肿瘤医院免疫科 副主任医师 河南省中西医结合老年分会委员 河南省老年学会肿瘤专业委员会青年专家委员会委员 河南省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会委员 河南省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会委员 河南省生命关怀协会女性肿瘤防治及健康关怀科普专业委员会委员 河南省抗癌协会肿瘤康复专业委员会委员 河南省医学会姑息治疗委员会委员
张小杰教授：在肾癌的标准治疗中，观察到这些晚期肾癌病例在接受一线靶向治疗后出现耐药后我采用靶免治疗方案，取得了显著的疗效。在阿昔替尼和PD-1抑制剂的应用中，我们积累了丰富的临床数据，确实感受到了临床研究数据与实际患者管理中的疗效是一致的。
在治疗过程中，部分患者会出现疾病进展，应如何选择合适的后续治疗方案。这个问题需要从多个角度来回答：需要区分免疫治疗中的假性进展，明确患者是真正的疾病进展还是假性进展，以及是局部进展还是全身性的肿瘤爆发性进展。当我们真正遇到这类患者时，我们必须谨慎，以免轻易更换治疗方案，使那些可能从免疫治疗中获益的患者失去继续治疗的机会。即使患者出现了真正的疾病进展，随着药物研发的不断进展和最新指南的推荐，后续有许多靶向药物可供选择。总体而言，肾癌，尤其是透明细胞癌，是对免疫治疗有响应的肿瘤类型。在指南推荐下，大部分患者都能从靶免治疗中获益。
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