肾癌是泌尿系统三大肿瘤之一，对于晚期肾癌来说，靶向联合免疫已经成为一项重要的治疗选择，甚至在国外指南也是作为主要的治疗选择出现。本期将邀请多位领域内专家分享晚期肾癌治疗病例，深入剖析其治疗策略、疗效评估及综合管理，以期为专家学者提供新的临床治疗思路与实践经验。
双肺多发转移性肾癌的综合治疗
病例分享专家
同济大学附属上海市第十人民医院 泌尿外科
中国生物医学工程学会肿瘤靶向治疗分会委员
欧美同学会中国留学人员医师协会转化医学分会青年委员
中国微循环学会转化医学分会委员
上海市中西医结合学会智慧医疗与人工智能专业委员会青年委员
美国癌症研究协会会员(AACR)
《临床与病理杂志》、《中国普通外科杂志》、《转化医学电子杂志》青年编委
Translational Andrology and Urology编委(IF 2.479)
Journal of Science and Applications: Biomedicine编
Journal of Clinical Urology and Nephrology编委
Cancer Translational Medicine编委
点击观看完整病例讨论视频
基本信息：男性，45岁，因“咳嗽、咳痰，痰中带血1个月余”入院。患者于1个月前无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰，痰中带血，咳痰量中等，伴胸闷气促，无胸痛、发热、黄疸等不适。遂于当地医院就诊，胸部CT提示两肺多发结节及左肺门增大，建议进一步检查。患者后于肺病专科医院进一步检查支气管镜活检，病理提示肾癌肺转移可能。PET-CT示右肾MT伴右肾门淋巴结及双肺转移可能大，左肺原发灶待排。为进一步诊治遂来我院。既往体健，无慢性病史，母亲有输尿管尿路上皮癌病史。
辅助检查：
上腹部MRI增强提示:右肾上级可见一不规则异常信号占位，病灶向肾周轮廓外突出，侵出肾包膜，病灶T1呈现等信号，内有斑片状低信号;T2为高信号，内有斑片状更高信号;增强后实性成分明显强化。右肾门可见直径1.1cm淋巴结。双肾多发囊肿;两肺多发结节，转移瘤
双肺增强CT提示:左肺上叶舌段肿块，考虑恶性肿瘤，伴双肺多发转移，左肺门淋巴结转移
PET-CT提示:右肾MT伴右肾门淋巴结及双肺转移可能;双侧胸腔少量积液;胆囊结石双肾囊肿。
手术治疗：
手术方式：经腹左肾及左肾上腺切除术
术后病理：左肾透明细胞癌Fuhrman III级，左肾上腺见癌组织
IMDC评分：中危组
临床诊断：
1.cT3a-N1M1期肾细胞癌2.双肺转移瘤3.胸腔积液4.胆囊结石5.双肾囊肿巴结转移
治疗方案：
经过MDT多学科讨论，决定行减瘤性右肾切除术，术后病理提示右肾透明细胞性肾细胞癌，肾盂黏膜、输尿管切缘均未见癌累及。术后予以培唑帕尼靶向治疗。
2020年4月复查上腹部增强MRI提示腰椎转移，经过全身治疗和局部放疗后病灶明显缩小。
因基因检测结果提示存在BAP1和TP53突变，全身治疗改用阿昔替尼联合特瑞普利单抗。
2022年7月临床定期随访，患者出现左髌骨病理性骨折，遂服用安罗替尼持续治疗。
专家点评
台州恩泽医院 血液肿瘤内科
台州市康复医院中西医结合肿瘤康复科副主任
路桥区肿瘤防治办主任
浙江省抗癌协会整合肿瘤专委会委员
浙江省抗癌协会人工智能肿瘤诊疗专委会委员
浙江省医师协会MDT专委会委员
浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会青委
浙江省康复医学会肿瘤康复专委会委员
浙江省数理医学学会肿瘤精准诊治专委会委员
浙江省数理医学学会肿瘤姑息治疗专委会委员
台州市抗癌协会肿瘤内科专委会常委
台州市抗癌协会肿瘤精准诊治专委会常委
台州市抗癌协会妇瘤专委会委员
台州市抗癌协会肺癌专委会委员
东阳市人民医院泌尿外科 副主任
金华市医坛新秀
金华市医学会男科分会副主任委员
金华市抗癌协会 泌尿男生殖系肿瘤专业委员会 副主任委员
浙江省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会 委员
浙江省康复医学会泌尿男科专委会 委员
浙江省医师协会泌尿生殖系肿瘤专委会腔镜微创学组 委员
浙江省数理医学学会泌尿外科机器人腹腔镜专业委员会 委员
意大利锡耶纳大学访问学者，曾至台湾荣民总医院、新加坡邱德拔医院、上海长海医院、浙一医院、浙江省人民医院多处进修学习，具有丰富的临床经验。致力于泌尿外科微创治疗领域的研究，在泌尿系肿瘤（肾肿瘤、输尿管肿瘤、前列腺肿瘤、膀胱肿瘤等）、尿路结石等诊治方面积累了丰富的临床经验。年完成手术量近1000例，主持完成金华市科技局课题2项，浙江省及金华市继续教育项目2项，发表论文8篇。
王峥嵘教授：首先，针对有症状的晚期肾透明细胞癌患者，减瘤手术曾是推荐的主要治疗手段。随着精准医学的发展和多项研究的深入，当前文献和临床指南推荐对于中危MDC分期、原发灶可切除的患者采取减瘤手术，作为明确的手术指征。对于高危分期的患者，治疗倾向首先是进行系统性治疗，随后再考虑手术干预。其次，关于患者初始内科治疗的选择，特别是对于2020年就诊的患者，当时的临床实践已经将靶向治疗和免疫治疗提上日程，尤其是在高危患者中。近年来的重大进展包括在低危患者中筛选出一部分可以豁免治疗的患者，这一策略的制定考虑了多种因素。第三，对于寡转移患者，我个人认为，在系统治疗的基础上，结合局部治疗，尤其是局部放疗，是一种倾向性治疗策略。最后，关于肾透明细胞癌术后辅助治疗的问题，术后辅助治疗同样需要根据风险进行分层。据我了解，美国目前较为流行的做法是使用评分量表对患者进行评估，特别是对于高危患者，推荐进行为期一年的免疫辅助治疗。
金亿里教授：这是一位年轻的肾癌患者病例，该患者分期较晚，并伴有双肺转移。从外科医生的角度出发，我们可能更倾向于在可能的情况下，尤其是对于像本病例这样45岁、心肺功能和体能状况良好的年轻患者，推荐进行手术治疗。
正如在病例分析中所展示的，直接进行减瘤手术是一种可行的治疗选择，尽管肿瘤体积较大，手术难度不容忽视。在减瘤手术不可避免的前提下，新辅助治疗的目的在于使肿瘤体积缩小，可能有助于降低肿瘤分期和分级，从而使手术过程更为顺利，减少术中出血和手术难度。在某些伴有癌栓的患者中，新辅助化疗有望缩小癌栓长度，避免在四级癌栓患者中开启体外循环，这些情况下，新辅助治疗成为一种可能的选择。
在手术可能切除的情况下，进行减瘤手术对患者的生存有积极影响。在病理获取方面，超声引导下的穿刺活检足以获得病理诊断，并非必须通过手术来获得更大样本量的病理组织。
至于治疗过程，在初始治疗策略中，2022年时，靶向治疗和免疫治疗的联合应用已被广泛接受，且目前的接受度可能更高。患者最初接受了培唑帕尼治疗，从治疗选择角度来看，并无不妥。尽管患者后期肿瘤有所进展，分期较晚，且淋巴结出现转移，但从长期生存（OS）的角度来看，患者已经从减瘤手术中获得了生存获益，这在治疗效果上已经得到了体现。
靶免联合治疗在晚期肾癌中的应用
病例分享专家
杭州市中医院 肿瘤内科
主治医师、硕士研究生
目前主持浙江省中管局课题1项，参与浙江省科技厅重大项目1项，第一作者发表SCI论文2篇
兼任浙江中医药学会肿瘤分会青年委员、杭州市抗癌协会甲乳肿瘤专委会青年委员
基本信息：男，61岁。主诉:反复胸闷3月余，加重伴气急1天既往史:“类风湿性关节炎”，现未服药
吸烟史30余年，10支/日、病来已戒，否认饮酒史
辅助检查：
2024.03.24 胸部CT:两肺多发结节灶，需警惕转移瘤，两肺广泛小叶间隔增厚，癌性淋巴管炎?两侧肺门及纵膈多发淋巴结转移考虑
2024.03.25PET-CT提示:左肾不规则软组织肿块(67mm*18mmSUVmax=11.33);左肾门水平、腹膜后腹主动脉旁(偏左侧为主)，两肺门及纵多发淋巴结转移考虑;两肺多发转移瘤。
2024.3.27肾脏超声造影:左肾实质可见约6.2*4.3cm团块层富血供
临床诊断：1.左肾恶性肿瘤(透明细胞癌)cIV期;肺部继发恶性肿瘤淋巴结继发恶性肿瘤 IMDC 2分 中危；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉支架植入后状态；3.类风湿性关节炎；4.窦性心动过速
治疗方案
2024.4.19予以培唑帕尼0.8gqd靶向治疗，服药3天时有胸闷胸痛的情况。辅检:BNP 439.80PG/ml，心肌酶谱无殊，心电图提示:前间壁异常Q波伴ST抬高(考虑心梗后恢复期)；予以硝酸甘油5mg+ns 50ml微泵维持扩冠后症状改善不明显
2024.9.19予以阿昔替尼3mg bid，耐受可，9.26改阿昔替尼5mgbid靶向治疗至今;；2024.9.26、10.22予以替雷利珠单抗200mg免疫治疗2次(充分沟通)
影像学评估
2024.10.21 胸部CT:两肺弥漫性分布结节灶，考虑转移瘤，较2024.9.16片部分有所缩小;两侧支气管壁明显增厚，癌性淋巴管炎可能大，较前有所好转。
2024.11.03全腹部CT平扫:结合病史:左肾恶性肿瘤(大小71*55*66mm)复查，左侧肾门及腹膜后多枚肿大淋巴结，对比前片(2024.01.17)肿块大致相仿。
病例分享专家
泌尿外科学博士后
浙江大学附属第一医院 泌尿外科 副主任医生、主任助理
中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤整合康复专业委员会 委员
浙江省医学会泌尿外科学分会 青年委员
浙江省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员
浙江省数理医学学会泌尿系肿瘤专业委员会 委员
浙江省数理医学学会泌尿外科机器人腹腔镜专业委员会委员兼秘书
浙江省预防医学会泌尿疾病预防与控制专业委员会 委员
专长泌尿系肿瘤的全程管理及泌尿微创手术，获浙江省科技进步二等奖
主持国家自然科学基金1项，发表SCI论文10余篇，参与多项国家级、省部级课题
基本信息: 48岁，男。2024-04:因“左肾癌伴肺转移”至当地医院就诊，行左肾癌根治术
术后病理：透明细胞癌伴肉瘤样变
2024-6-18:因“左肾癌术后复发”就诊，无其他不适症状，既往无特殊
2024-6-25:1、左肾术区软组织密度团块、结节影，考虑肿腐复发转移;2.双肺多发结节、团块，大者位于左肺尖，考虑转移灶;
诊断:左肾恶性肿瘤(术后复发);肺继发恶性肿瘤
治疗方案
于2024.6.26-2024.10.16行阿昔替尼+特瑞普利单抗辅助治疗5周期
2024-9-27复查肺部CT:左肺上叶斑片影，转移灶考虑。
较6.24PET-CT病灶明显缩小
2024-9-28复查全腹增强CT:左肾术区肿瘤复发，较6.24PET-CT病灶未见明显变化。疗效评估PR
目前继续阿昔替尼+特瑞普利单抗治疗
专家点评
浙江大学医学院附属第一医院余杭院区 泌尿外科 科副主任
医学博士、主任医师、硕士研究生导师
浙江省医学会男科学分会常务委员
浙江省数理医学学会泌尿系统肿瘤专业委员会常务委员
浙江省医师协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会常务委员
浙江省医师协会微创外科专业委员会委员
美国国立卫生研究院（NIH） 访问学者
2014年在德国图宾根大学附属医院访问学习
作为项目负责人主持国家自然科学基金及省自然科学基金、肾科技厅、省卫生厅、省教育厅等多项课题
以第一作者或通讯作者发表SCI杂志收录论文十余篇
擅长肾肿瘤、前列腺癌、膀胱肿瘤、肾上腺肿瘤等泌尿系肿瘤的腹腔镜或达芬奇机器人微创手术及肿瘤全程管理和综合治疗
潘昊教授：关于肾癌的靶向治疗与免疫治疗（靶免治疗）的结合，众多临床研究及真实世界数据已证实其疗效。在众多的治疗方案组合中，包括免疫治疗和靶向药物的选择，我们面临一个关键的临床决策：是优先选择一线治疗药物培唑帕尼，还是阿昔替尼。
对于外科医生而言，制定治疗方案时，疗效固然重要，但副作用的管理同样，甚至更为关键。若患者使用某治疗方案后出现多种不良反应，且患者不在院内，这无疑给临床管理带来极大挑战。从理论上讲，阿昔替尼与PD-1抑制剂的联合使用存在多种组合方案。研究数据表明，某些靶向药物与免疫治疗的联合可能因副作用问题而未能完成一线临床试验。
在临床实践中，我们更倾向于使用以阿昔替尼为基础的靶免联合治疗方案。根据我个人的经验，确实有患者正在接受此类治疗。这种方案的选择基于对疗效与副作用平衡的综合考量，旨在为患者提供最佳的治疗效果和生活质量。
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