如今，随着靶向治疗、免疫治疗的发展，晚期肾癌患者的预后得到了极大改善，特别是以阿昔替尼+PD-1抑制剂为代表的靶免联合治疗模式的出现，更是进一步延长了患者生存，带来了新的希望。本期邀请多位专家分享晚期肾癌疑难病例及靶免联合治疗病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
肾癌晚期一线免疫联合治疗病例分享
病例分享专家
福建医科大学附属第一医院泌尿外科 科室秘书
研究方向：泌尿系肿瘤临床与基础研究
福建医科大学附属第一医院微创外科培训中心秘书
福建省医师协会泌尿外科医师分会青委会委员兼秘书
福建省医师协会泌尿外科医师分会转化医学学组委员兼秘书
福建省基层卫生协会基层泌尿疾病防治专业委员会委员兼秘书
点击观看完整病例讨论视频
病例分享一
基本信息：患者女，69岁，因“体检发现双肾肿瘤”就诊。
辅助检查：增强CT示肿瘤边缘毛糙，肿瘤性坏死，肿瘤内钙化。
手术治疗：2021年4月29日，机器人辅助右肾部分切除，术后病理示右侧肾透明细胞瘤，最大径5.0cm，WHO/ISUP：1-2级。
2021年7月7日，机器人辅助左肾部分切除，术后病理示左侧肾透明细胞癌，最大径4.5cm，WHO/ISUP：4级，伴横纹肌样分化5%。
术后复查：2021年9月8日复查，肺部新增多发转移灶。
2021年9月13日肺部肿物穿刺活检提示：差分化肉瘤样癌，考虑左肾癌转移。
疾病特点：肉瘤样、横纹肌样分化；IMDC：中危；需要考虑恶性突变可能；进展迅速。
一线治疗：特瑞普利单抗（240mg IV Q3W）+阿昔替尼（5mg po bid），用药后肿瘤渐进性变小。
2023年5月19日复查，肺部病灶几乎消失，疗效评估PR。
病例二
检查结果：右肾中上部高代谢占位，右肾下极高代谢结节灶，均考虑肾癌；右肾门上方椎旁肿大淋巴结伴代谢增高，考虑转移；双肺多发结节伴代谢增高，右肺门高代谢结节灶，均考虑转移。
右肾根治性切除术后，病理示透明细胞性肾细胞癌伴肉瘤样分化；WHO/ISUP：4级。
治疗方案：特瑞普利单抗（240mg IV Q3W）+阿昔替尼 （5mg PO BID）
治疗前后对比：
治疗期间患者出现腹泻，肠镜示升结肠糜烂，减量用药后逐渐恢复。目前持续随访中。
一例晚期肾透明细胞癌治疗病例分享
病例分享专家
中南大学湘雅二医院肿瘤中心 副主任医师 副教授 硕士研究生导师
湘雅二医院泌尿生殖肿瘤MDT主要成员
湖南省病理生理学会肿瘤专业委员会 委员
湖南省国际医学交流促进会临床肿瘤学与MDT委员会 委员
湖南省医学会癌症康复与姑息治疗专业委员会 委员
湖南省老年医学会前列腺分会 委员
湖南省老年医学会临床精准医疗分会 委员
湖南省精准放疗与人工智能委员会 委员
主持国家自然科学基金1项，省自然科学基金2项，参与国家及省部级课题多项，发表SCI论文数十篇
基本信息：患者男，67岁，2021年5月19日主诉“右腰部疼痛2月，发现右肾占位2天”首次就诊，既往史无特殊。
辅助检查：2021年5月10日肺部CT示双肺结节，左锁骨及右侧第2、7肋骨肿块样骨质破坏，考虑转移可能性大；双肺肺气肿。
2021年5月31日全腹部CT示右肾占位性病变，左侧髂骨及坐骨骨质破坏伴软组织肿块，符合肾癌并骨转移。
2021年5月31日骨扫描SPECT-CT示左锁骨近端、右7前肋代谢活跃，考虑肿瘤转移可能。
病理检查：2021年5月17日病理检查示肾透明细胞癌（WHO/ISUP核分级：2级）。
免疫组化：CK（+），CD10（+），RCC（+），PAX-8（+），PD-1（0），PD-L1（CPS：5），SYN（-），Ki-67（5%+），CK7（小灶+），TTF（-），S100（-），MELAN-A（-），特殊染色A/P(-)，抗酸染色（-）。
诊断结果：透明细胞癌伴双肺、骨多发转移
一线治疗：2021年5月至2021年10月期间，总计行7周期帕博利珠单抗（200mg ivgtt d1）+阿昔替尼（5mg po bid d1-21）治疗，同时予以唑来膦酸抗骨转移治疗。
疗效评估：PR
期间，患者于11月初开始咳嗽，无咳血、胸闷、气促等不适，精神、食欲较差。门诊复查肺部CT示：双肺结节较前减少、缩小，左侧锁骨及右侧第2、7肋骨病灶基本同前，双肺间质性病变，肺气肿同前；头部MR示：双侧顶叶腔梗，脑白质轻度疏松；促甲状腺激素 4.92uIU/ml↑，皮质醇＜13.8nmol/l↓
考虑免疫相关性肺炎及内分泌毒性，暂停免疫治疗，予以泼尼松治疗，按1mg/kg剂量起始给药，后每周递减。患者服药期间自觉症状有所缓解，但停药后仍感明显乏力，至用药第六周起剂量为5mg维持治疗至今。
2022年1月恢复免疫治疗，后规律用药至今。疗效评估：维持PR。
专家点评
泌尿肿瘤外科副主任、主任医师、南昌大学硕士研究生导师
江西省政协委员
中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会青年委员
中国抗癌协会江西省泌尿男生殖肿瘤专委会副主任委员
中国抗癌协会江西省肿瘤MDT专委会常委
江西省研究型医院学会泌尿外科分会委员
江西省医师协会泌尿外科分会委员
江西省第十一届西部之光访问学者
江西省泌尿外科会诊中心会诊专家组成员
达芬奇机器人主诊医生
主持国自然基金一项，江西省科技计划重大项目一项，江西省自然科学基金面上项目一项。
医学博士、副主任医师、硕士研究生导师
美国哈佛大学博士后
南昌大学第一附属医院泌尿外科 行政副主任
中国医疗保健国际交流促进会泌尿分会 全国委员
江西省抗癌协会泌尿外科青委会 副主任委员
江西省泌尿盆底专业委员会 副主任委员
江西省抗癌协会泌尿外科分会 委员
江西省保健协会泌尿外科分会 委员
美国癌症研究协会会员
美国哈佛大学麻省总院进修学习
主持国家自然、省自然科学基金、省卫健委课题。
临床擅长前列腺癌、肾脏肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱癌、肾上腺肿瘤、泌尿系统结石以及前列腺增生的微创手术治疗方法。
13年抗癌病例分享
病例分享专家
血液肿瘤科主治医师，医学硕士
毕业于西安交通大学医学部七年制。毕业后一直从事肿瘤内科的临床与科研工作。
中国抗癌协会成员
湖南省老年医学会会员
擅长肺癌、乳腺癌、结直肠癌的综合治疗。
基本情况：患者男，66岁，主诉“左肾透明细胞癌术后13年余，复发转移9年余”。
现病史：2010年11月22日确诊为“左肾透明细胞癌”，术后治疗，术后病理示“肾细胞癌，透明细胞型G2”，术后诊断为左肾透明细胞癌pT1bN0M0，术后予以干扰素治疗1个月。
2015年6月CT复查示双肺散在结节、纵隔淋巴结肿大，行左肺穿刺活检示“透明细胞性肾细胞癌，结合病史符合肾癌转移”，诊断：左肾透明细胞癌术后，肺、纵隔转移 pT1bN0M1。
治疗经过：2015年7月于外院开始使用舒尼替尼（50mg QD 2w Q3W），PFS=68个月。
2021年3月更换为阿昔替尼（5mg BID），因用药后严重腹泻，于2021年6月更换为阿昔替尼（2.5mg BID）。
2021年11月25日外院肺部CT示双肺多发转移瘤较前增大。
2021年12月3日肺部CT示双肺多发结节及肿块影。
2021年12月23日肱骨正侧位影像示左肱骨下段骨质破坏，疑似转移瘤。
临床诊断：左肾透明细胞癌术后复发转移 pT1N0M1 IV期（肺、纵隔淋巴结、骨）；IMDC预后分层：低危
治疗方案：帕博利珠单抗（200mg Q3W）+阿昔替尼（2.5mg BID），联合伊班膦酸、地舒单抗护骨治疗
2022年3月8日复查胸部CT示：双肺多发结节及肿块影较前缩小，纵隔多发肿大淋巴结，较前增多、增大。
治疗期间，患者活动后反复出现胸闷、胸痛，休息后可缓解，经辅助检查后停用阿昔替尼，仅单用帕博利珠单抗。
2023年12月1日，复查肺部CT示右肺中叶外段结节较前增大，纵隔淋巴结较前明显增大。
治疗方案更换为伏罗尼布（200mg QD）+依维莫司（5mg QD）
2024年1月10日突发左下肢麻木乏力2小时，头部MRI示双侧额顶交界处多发病灶，考虑转移瘤合并出血。
系统治疗基础上增加头部放疗（6MV-X线，IMRT，PGTVnp：40.0Gy×10f）。
后因纵隔淋巴结多次反复出血进行MDT讨论，2024年6月14日行右中肺结节穿刺活检，病理示（穿刺送检组织）见胞浆透亮的异型细胞，结合病史及免疫组化结果，符合转移性肾透明细胞癌。MDT结论：纵隔肿大淋巴结无放疗指征。
2024年8月23日，复查胸部CT示：双肺结节较前增多、增大。
治疗方案：药物止血+支气管镜下覆膜金属支架植入+介入栓塞，系统治疗方案为特瑞普利单抗+阿昔替尼
一例肾癌肺癌双原发病例分享
病例分享专家：
福建省肿瘤医院泌尿外科 泌尿外科硕士
基本信息：患者男，58岁，因“右髋关节疼痛”于当地医院就诊，查胸部+全腹CT示：左肾中部占位；右侧股骨小转子占位，考虑转移瘤；左肺下叶纵隔旁小结节，转移瘤不能排除？
现病史：2023年11月29日于当地行腹腔镜下左肾根治性切除术。术后病理示：（瘤体1）透明细胞肾细胞癌（II级），癌组织未累及肾被膜；（瘤体2）肾集合管癌，癌组织紧靠肾被膜。
诊断结果：左肾透明细胞及集合管混合癌并左肺、骨转移（T1ANXM1 IV期）。
治疗方案：术后予以舒尼替尼（50mg qd8 po）治疗，治疗期间出现严重骨髓抑制，为求进一步诊治就诊我院。
辅助检查：2024年1月23日肺部CT示：双肺多发结节（大者位于左肺上叶，大小约0.6×0.4cm）
2024年1月23日上腹+中腹+下腹CT示：左肾透明细胞及集合管混合癌术后，术区少许包裹性积液；右侧股骨上段骨质异常，请结合骨ECT。
2024年1月25日PET-CT示：左肾癌术后，术区不规则斑片影，FDG代谢增高，考虑术后改变；右侧股骨上段骨质破坏，FDG代谢增高，考虑转移可能性大。双肺微小结节，FDG代谢未见增高，建议随诊。
病理检查：2024年1月31日右股骨肿物穿刺病理示：骨小梁及纤维结缔组织中低分化腺癌浸润，结合免疫组化结果，考虑肺来源，请结合临床。
2024年1月25日病理样本会诊：（左肾）透明细胞性肾细胞癌，WHO/ISUP分级：G2，侵犯肾被膜，未累及肾窦脂肪。标本输尿管切缘未见癌。另见一瘤结示腺癌，免疫组化结果提示肺来源可能性大。提示非集合管癌。
2024年2月2日左肺肿物穿刺病理示：少量腺癌，呈贴壁生长，送检为穿刺组织，标本量少，无法明确间质浸润情况。
修正诊断：左肺腺癌伴左肾癌、右股骨上段转移（cT1NXM1 IV期）；左肾透明细胞性肾细胞癌（pT1aN0M0 I期）
进一步完善基因检测，（右股骨肿物穿刺）检测到EGFR 21L858R突变。
MDT建议：EGFR-TKI针对肺腺癌，肾透明细胞癌暂无需药物干涉。
目前患者每月返院复查，暂时无疾病进展征象。2024年3月复查肿瘤稳定。
专家点评
福州大学附属省立医院 泌尿外科 副主任医师
北京大学医学博士
福建省医疗卫生类引进生
福建省医学会泌尿外科学分会青年委员
发表Sci期刊文章、中文核心期刊文章多篇
主持福建省引进人才专项科研课题1项
长期从事泌尿系统肿瘤相关临床和基础研究，擅长各类泌尿外科常见疾病诊治
福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科，主任医师 ，医学硕士
中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会委员
福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会常务委员
福建省抗癌协会肺癌专业委员会委员
福建省医学会呼吸病分会肺癌学组委员
海峡两岸医药卫生交流协会海西医药发展中心介入呼吸学专业委员会委员
福建省海峡肿瘤防治科技交流协会肿瘤临床研究协作分会常务委员
福建省海峡肿瘤防治科技交流协会精准医学专业委员会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
林榕城教授：胡海舰教授和翁少坤教授分享的病例都非常好。我们作为年轻医生，在肿瘤用药和随访中的经验较少，希望学习更多不良反应管理经验，以帮助患者长期从治疗中获益。
张晶教授：本次学习获益良多，总体而言，从肿瘤内科角度看，肾癌属于预后非常好的肿瘤，患者接受治疗后可以获得较长时间的PFS。在治疗中，可能经常涉及TKI的更换，本次分享的第一个病例中，患者接受靶免联合治疗，获得了长期的PFS，但在停药后再度出现疾病进展，考虑了免疫耐药再挑战后患者成功获益，获得长期生存。第二个病例同样精彩，病理科推断出双原发肿瘤并成功诊断，这也是由于患者一线TKI疗效不佳，倒逼了进一步的诊疗。诊疗中对骨转移病灶进行了明确诊断，考虑为左肺腺癌，并成功进行了基因检测，检测为21L858R突变，接受了靶向治疗。在此基础上，可考虑对骨转移病灶进行局部放疗。
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