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晚期肾癌患者应分层治疗，高危患者可选阿昔替尼+PD-1靶免联合治疗

2024年11月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

国际转移性肾癌数据库联盟（IMDC）晚期肾癌预后模型将晚期肾癌按确诊时间、Karnofsky行为状态评分、血红蛋白、血清校正钙、中性粒细胞计数绝对值与血小板计数绝对值划分为低危、中危与高危，进行分层治疗。其中，对于高危患者，如今可采取基于TKI和免疫检查点抑制剂（ICI）的靶免联合模式，例如阿昔替尼+帕博利珠单抗等。靶免治疗在临床研究和实践中的表现出色，取得了较单靶更好的疗效。本期邀请黄石市中心医院舒畅教授分享靶免联合治疗的肾癌治疗病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。

“靶免联合”助力晚期肾癌显著缓解，停药再续缓解获益持续

病例分享专家

舒畅

教授

黄石中心医院腹盆肿瘤内一科副主任医师
国家二级营养师
国家二级心理咨询师
中国微循环学会转化医学委员会青年委员
湖北省抗癌协会肉瘤专业委员会委员
湖北省免疫学会肿瘤生物治疗专业委员会委员
湖北省肿瘤防治联盟鄂东分会委员

点击观看完整病例讨论视频

病例分享

患者基本信息：患者男，60岁，2023年2月22日因“右上腹隐痛1月”入院。

现病史：胸增强CT示双肺多发实性结节，提示转移瘤；腹部增强CTU示右肾及输尿管改变考虑恶性肿瘤性病变并侵及肾盂、输尿管上段伴轻度积水，右肾肾周受侵，透明细胞癌可能性较大。右肾静脉癌栓。

个人/家族史：饮酒史15年，白酒100ml/日，无吸烟史。兄弟姐妹健在，否认家族史。

现病史：2021.03.17 入院ECOG评分1级。体格检查为焦虑状态；体温 36.4°C；脉搏 50次/分；血压 120/87mmHg；体重 81kg；身高 180cm；BMI 25；左侧腰部见手术疤痕；双输尿管走行区无压痛；双肾区无叩击痛；膀胱区无压痛；双下肢无浮肿。

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图1. 胸部增强CT与肾CTU

2023年3月于外院行右肾癌手术治疗，病理示右肾透明细胞癌。术后口服舒尼替尼靶向治疗3月。

2023年6月复查CT示双肺结节增多增大。

2023年7月4日外院PET-CT示双肺多发大小不等结节，部分代谢增高，结合病史考虑转移瘤可能。因病情进展停药。

2023年9月就诊于我院，复查胸部CT对比前片（2023年6月23日）示：双肺多发转移瘤较前增多增大；双侧胸膜肥厚粘连，双下叶间质性病变；右肾区域-肝右后叶新增占位。考虑肿瘤复发可能。

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图2. 2023年9月复查考虑肿瘤复发

治疗经过：

二线治疗：

方案：阿昔替尼（5mg BID）+特瑞普利单抗（240mg iv d1/21d）。

2023年10月11日、11月1日、11月23日、2024年1月5日、1月28日、2月21日、3月14日与4月5日治疗8周期。

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图3. 二线治疗中疗效评估

2024年1月2日完成肝转移灶放疗（DT=GTV：60/25F，CTV/PTV：50Gy/25F），并按时进行靶向+免疫治疗。

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图4. 肝脏放疗

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图5. 疗效评估

2024年3月11日至今，持续长期使用阿昔替尼（5mg BID）+特瑞普利单抗（240mg iv D1/21d）维持治疗。

疗效评估：SD

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图6. 治疗中实验室指标变化曲线

病例二

基本信息：患者男，71岁。

现病史：2006年3月因右肾中段肿瘤侵及肾盂行右肾切除术，术后病理为肾透明细胞癌，术后行干扰素等治疗。术后瘤床区及肾血管周围三维适形，放疗46Gy，定期复查。2016年发现双肺多发转移，患者放弃治疗定期复查。

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图7. 2019年复查影像（2016年影像遗失）

2020年11月24日复查CT，示双肺多发转移瘤。

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一线治疗：患者口服索拉非尼半年后放弃治疗。

2021年4月25日，患者因“发热、咳嗽、咳血”入院，于局麻下行介入治疗血管栓塞未见明显好转，转院后行PET-CT示双肺多发结节代谢增高，纵隔、双肺门、右侧髂外血管旁、双侧股沟、左大腿肌肉内肿块、代谢增高，考虑转移性病变。

2021年5月6日，患者再次因大咳血行介入栓塞治疗，考虑动脉畸形，再次于外院行介入治疗，后转入我院逐渐恢复。

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图9. 2021年4月因发热、咳嗽、咳血就诊影像

2021年5月26日行左大腿内肌穿刺活检，示转移性肾透明细胞癌。
免疫组化：CK（+），Vimentin（+），Pax2（部分弱+），CK10（+），EMA（部分+）
基因检测：MSI-L，PD-L1 CPS＜1%，肿瘤细胞含量大于30%。

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图10. 2021年5月26日影像

一线治疗：2021年6月至2022年4月，行索拉非尼+信迪利单抗治疗10个月，期间肺部转移病灶较前明显改善，左大腿包块略缩小，患者口服索拉非尼无法耐受，出现严重腹泻，每日8-15次，部分水样便，停药。

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图11. 治疗期间影像

二线治疗：2022年6月起，改用阿昔替尼+信迪利单抗治疗，治疗2月后，患者拒绝使用靶向治疗。后门诊复查评估病灶稳定，左大腿病灶略缩小，背部病灶消失，建议腿部病灶放疗，患者仍拒绝，后嘱定期复查。

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图12. 2022年6月影像

患者门诊复查期间定期复查肝功能，甲状腺功能均正常，血尿酸升高，血肌酐最高达140umol/L，经过非布司他等降尿酸治疗，尿酸基本正常，血肌酐下降。eFGR约28-43umol/L，尿蛋白上升时考虑阿昔替尼减量，后无不适。

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图13. 2024年1月9日复查肺部肿块消失

患者每半年复查评估，拒绝做较多影像评估。

专家点评

彭慧

教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科副主任医师
肿瘤学博士
美国 Texas A&M 大学访问学者
湖北省抗癌协会肿瘤心理学青年委员会副主任委员
湖北省抗癌协会癌症康复与姑息治疗青年委员会委员
湖北省科普作家协会医学科普创作专业委员会委员
大赛A组二等奖。近年来发表论著10余篇，其中SCI收录3篇

刘双林

教授

武汉市第一医院泌尿外科主治医师、医学博士
中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会青年委员
湖北省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员
武汉市医学会机器人与腔镜外科分会泌尿外科学组委员
湖北省医师学会泌尿外科分会肿瘤学组秘书
武汉市泌尿外科质控中心秘书
主要从事泌尿系肿瘤的基础与临床研究，主持湖北省自然科学基金课题一项，参与多项国家自然科学基金课题的研究。获得2014年中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会优秀论文三等奖，2016年解放军总医院优秀进修医师，2017年湖北省泌尿外科青年医师知识竞赛第二名，2020年第三届“中南杯”泌尿外科手术视频大赛A组二等奖。近年来发表论著10余篇，其中SCI收录3篇

安能

教授

湖北省肿瘤医院泌尿外科
熟悉泌尿系肿瘤的诊断与治疗
参加国自然科学基金1项
主要研究泌尿系肿瘤的综合治疗，发表SCI和核心期刊论文数篇

彭慧教授：如今，晚期肾细胞癌的内科治疗经过多年发展，取得了一定成果。舒畅教授分享了两例晚期肾细胞癌病例，显示了靶免联合的突出疗效，并显示了放疗在局部控制中的优势作用。

刘双林教授：如今随着肾癌早筛工作的开展，越来越多的早期患者得到诊断，很多患者仅通过手术便可达到治愈。对于术后转移、复发的患者，也可以通过阿昔替尼联合特瑞普利单抗的靶免联合方案取得很好的疗效，该靶免联合方案在临床实践中并未观察到明显的副作用，可以帮助临床医生更有信心地进行肾癌患者全程管理。疗效和安全性均是临床实践中需要考虑的因素，需要在治疗中做好密切监测，积极处理并发症，避免严重的后果。

安能教授：在临床实践中，对于采用阿昔替尼+帕博利珠单抗治疗的患者，如果无法耐受帕博利珠单抗，可以考虑更换为特瑞普利单抗。舒畅教授分享了两例精彩的病例，第一例患者为高危患者，使用舒尼替尼治疗3个月后进展，对于此类患者需要强调分层治疗模式，对于高危患者选择靶免治疗，可获得优于单靶的疗效，该患者更换为阿昔替尼+PD-1单抗后病情得到明显缓解。第二例患者的治疗经过较为波折，接受索拉替尼联合PD-1单抗治疗后出现严重不良反应，包括严重的腹泻。在临床实践中需要考虑患者的耐受能力，并非所有的TKI和PD-1单抗都可以进行联合，需要考虑二者联合使用导致的协同不良反应。

周金教授：这几例病例都非常经典，涉及到晚期肾癌的多线治疗。长期以来，免疫治疗的跨线应用是临床中经常遇到的情况，对于无法耐受ICI的患者，考虑更换为其他方案，例如选择阿昔替尼联合特瑞普利单抗的方案，发生免疫相关性肺炎的风险较低。对于晚期肾癌患者应进行分层治疗，一例患者在TKI治疗后出现蛋白尿，提示对副作用呢的关注。我也在临床实践中遇到患者接受TKI治疗后出现明显的高血压和蛋白尿，即使停药1个月患者的肾功能仍未明显恢复，最终在肾内科医生会诊后，患者才逐渐恢复。因此，在临床中需警惕此类不良反应，如未能及时处理，可能导致不可逆的危害。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-Zika