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CSCO、NCCN、ESMO胃癌诊疗指南更新梳理

2024年12月30日

整理：肿瘤资讯

本文将对比和梳理2023~2024年发布的CSCO（2024年4月）、NCCN（2024年8月V4）以及ESMO（2023年10月）三大指南关于胃癌诊疗的更新要点，重点关注晚期转移性胃癌的一线、二线和三线治疗方案。

一线治疗

晚期转移性胃癌一线治疗目前主要基于HER2状态和免疫治疗优势人群进行分层。

HER2阳性人群：三大指南均根据PD-L1表达水平进行分层推荐（联合或不联合帕博利珠单抗）

针对PD-L1 CPS≥1的患者，三大指南均推荐在抗HER2+化疗基础上联合帕博利珠单抗治疗。该推荐主要基于KEYNOTE-811研究结果，该研究结果显示，帕博利珠单抗治疗组中PD-L1 CPS≥1人群在OS、PFS、ORR和DoR方面均获益显著。

HER2阴性人群：根据不同PD-L1表达水平进行免疫联合方案推荐。

CSCO指南与NCCN/ESMO指南相比，在免疫联合方案推荐方面存在差异。CSCO指南推荐的I级免疫联合方案更加丰富，并对PD-L1低表达或检测不可及的患者进行了II级推荐，以及III级推荐帕博利珠单抗单药治疗。NCCN/ESMO指南的推荐主要基于KEYNOTE 859、CheckMate 649、KEYNOTE-590等关键研究结果。CSCO指南则纳入了有中国/亚洲患者数据的关键临床研究，如CheckMate 649、ATTRACTION-4、KEYNOTE-859、ORIENT-16、RATIONALE-305、GEMSTONE-303等，并对CPS≥5/TAP≥5%人群给予IA类证据/I级推荐，联合化疗方案可选择FOLFOX/XELOX/SOX。

此外，CSCO指南还以注释形式增加了PD-1/CTLA-4双抗卡度尼利联合化疗一线治疗晚期胃癌的数据结果，基于COMPASSION-15 III期研究的阳性结果，卡度尼利单抗联合化疗已获NMPA批准用于局部晚期不可切除或转移性胃或胃食管结合部腺癌患者的一线治疗。COMPASSION-15研究显示，卡度尼利单抗联合化疗在全人群中显著延长患者的OS和PFS，并提高了ORR，PD-L1 CPS≥5人群获益更显著，PD-L1 CPS＜5人群中OS和PFS也得到显著延长。

MSI-H/dMMR人群

对于MSI-H/dMMR胃癌患者，CSCO和NCCN指南均推荐免疫检查点抑制剂（ICI）治疗，可联合或不联合化疗。CSCO指南将纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免联合治疗由III级推荐调整为II级推荐。推荐依据主要基于以下关键研究：KEYNOTE 062（MSI-H亚组）、CheckMate 649 (MSI-H亚组）和NO LIMIT。对于MSI-H/dMMR（无论HER2状态）的患者，ESMO指南暂无推荐。

产AFP人群

对于产AFP胃癌患者，CSCO指南新增了罕见分型并单独推荐（II级推荐），领先于NCCN/ESMO指南。该推荐基于一项前瞻性II期研究，SOX联合卡瑞利珠单抗+阿帕替尼一线治疗产AFP胃癌患者的ORR达55.6%，DCR达86.1%，12个月PFS率42.1%，12个月OS率63.7%。

二线治疗

晚期转移性胃癌二线治疗也强调在生物标志物指导下进行人群分类精准管理。

三大指南均区分HER2状态，但推荐治疗存在差异。针对HER2阳性患者，CSCO指南无抗HER2药物推荐，而NCCN/ESMO指南推荐T-DXd治疗，主要基于DESTINY-Gastric02研究结果。

对于MSI-H/dMMR患者，CSCO和NCCN指南推荐了多种ICI治疗（既往未使用过PD-1/PD-L1抑制剂）。CSCO指南I级推荐恩沃利单抗、替雷利珠单抗和斯鲁利单抗，均为2A类证据，II级推荐帕博利珠单抗（2B类）；NCCN指南推荐帕博利珠单抗和Dostarlimab；ESMO指南推荐帕博利珠单抗。

对于无特定靶点的晚期胃癌患者，三大指南均优先推荐雷莫西尤单抗联合紫杉醇或者单药化疗（紫杉类或伊立替康），主要基于RAINBOW/REGARD/WJOG 4007研究。CSCO指南还以注释形式增加了呋喹替尼联合紫杉醇二线治疗晚期胃癌的数据结果（III期FRUTIGA研究），该研究显示呋喹替尼联合紫杉醇可显著改善患者的mPFS（5.55个月 vs 2.73个月，P<0.0001），提高ORR（42.5% vs 22.4%，P<0.0001），mOS有延长趋势，未发现新的安全性信号。

三线治疗

晚期转移性胃癌三线治疗已进入ADC治疗时代，从化疗到抗HER2治疗进行分层管理。

对于HER2阳性患者，CSCO/NCCN/ESMO三大指南均推荐T-DXd治疗，CSCO指南同时推荐维迪西妥单抗（RC48）治疗。NCCN/ESMO指南推荐T-DXd主要基于DESTINY-Gastric01研究结果，CSCO指南推荐T-DXd和维迪西妥单抗分别基于DESTINY-Gastric06和C008研究。

对于HER2阴性患者，CSCO指南I级推荐阿帕替尼和纳武利尤单抗，均为1A类证据，该推荐分别基于阿帕替尼的III期研究和ATTRACTION-2研究结果；NCCN/ESMO指南优先推荐化疗。

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总结

晚期胃癌治疗已进入生物标志物（Biomarker）指导下的精准治疗时代，治疗方案不断更新，强调综合诊断评估和患者分层管理。当前指南推荐的靶点主要包括HER2、PD-L1和MSI-H/dMMR，未来有望出现更多靶点和治疗药物。

对于HER2阴性胃癌，一线免疫治疗已实现精准化分层，免疫联合化疗成为一线治疗新标准，基于PD-L1 CPS表达状态指导的诊疗模式将免疫治疗推向精准化，但其检测的临床推广和执行仍存在挑战。HER2阳性晚期胃癌则进入了全线抗HER2治疗时代，ADC成为一线曲妥珠单抗耐药后的新选择。

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-Marie

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晚期转移性胃癌二线治疗也强调在生物标志物指导下进行人群分类精准管理。

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