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胡坚教授：CheckMate-816带来NSCLC长生存结果，创新支付拓宽医疗应用场景

2024年12月27日

来源：肿瘤资讯

国家“健康中国2030”确立了肿瘤治疗的重要目标：实现全生命周期的慢病化管理和生存率提高15%。中国肺癌“双高”（高发病率、高死亡率）局面，既是挑战又是机遇。如何实现肺癌全生命周期的慢病化管理，并进而提升肺癌的生存率，任重道远。国家医保政策的重大改革，惠及百姓，为肺癌患者带来看得起大病、用得起好药的重要保障。在医保政策改革的基础上，创新支付商保助力，将进一步拓宽医疗临床应用场景，期待实现患者需求的全覆盖。

随着CheckMate-816研究首次公布其在非小细胞肺癌（NSCLC）新辅助治疗中的探索结果，免疫治疗就此在NSCLC领域不断发挥至关重要的作用。纳武利尤单抗（NIVO）作为首个在中国获批可切除NSCLC新辅助治疗的免疫药物，其关键性CheckMate-816研究在今年ASCO大会上公布了4年长期随访数据：NIVO新辅助治疗4年无事件生存（EFS）率达49%，4年总生存（OS）率达71%，再度明确了NIVO在可切除NSCLC新辅助治疗中的标准治疗地位。为进一步提升创新药物可及性，以“惠民保”为代表的创新支付模式应运而生。自2025年1月起，杭州惠民保，即升级版“西湖益联保”将把NIVO的可切除NSCLC新辅助治疗适应证纳入创新支付商保报销范围。【肿瘤资讯】特邀浙江大学医学院附属第一医院胡坚教授，就NSCLC围术期治疗与创新支付商保模式等话题深入问答。

基础医保全人群广覆盖，商保针对性设计助力医保

医保和商保具有不同的“生态位”，这也决定了它们在功能上有着重要的区别。医保作为基础保障，覆盖了我国广大人民群众的基础医疗需求；而商保则是作为医保的重要补充，为患者提供更个性化、差异化的保障。对肿瘤等大病、慢病患者，基本医保尚未全面覆盖患者需求，商保能够为这部分患者提供更全面的保障。在功能上，商保助力医保，从而构建多层次医疗保障体系；在总体设计上，商保特别针对医保覆盖范围进行了补充设计，同时也借鉴了医保的风险管理经验，优化个性群体设计，降低风险；在制度层面上，为了实现更好衔接，医保与商保建立了信息共享机制，实现数据互通，以便更好了解参保人健康状况与医疗需求，探索并制定合理的医疗费用报销标准，明确参保人在不同保险之间的待遇衔接制度。

具体在服务协同方面，医保能够提供基础医疗服务，商保则提供更便捷、高效的理赔服务。以普惠性商业补充医疗保险为例，它受到国家政策支持，由省级医疗监管部门牵头，联合成熟的保险公司设计，推动了多层次医疗保障体系的建立和完善，更好满足了广大人民群众的医疗保障需求。以“西湖益联保”为例，它是由政府指导的杭州市民专属普惠性商业补充医疗保险，也被称为杭州市民的“第二医保”，无缝衔接基本医保，对医保尚未覆盖范围进行有效补充，突出“保大病”，防范重大疾病对家庭的冲击。“西湖益联保”的药品目录也在不断扩大升级，例如NIVO新增了肺癌新辅助治疗适应证，为可手术NSCLC患者带来了全新优选。

免疫治疗改善患者获益，CheckMate-816研究打开NSCLC新辅“大门”

回顾免疫治疗发展，近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗开启了恶性肿瘤治疗新时代，肺癌领域同样获益颇丰。目前，免疫治疗已从后线不断向一、二线推进，并在新辅助领域大放异彩，进一步改善了NSCLC患者的生存预后。作为免疫药物的领航之星，NIVO在NSCLC治疗领域筚路蓝缕，捷报频传。CheckMate-159是全球首个证实NSCLC免疫新辅助治疗可行性的II期研究，后续的NADIM研究则以惊艳的病理学完全缓解（pCR）、无进展生存期（PFS）和OS结果，提示新辅助免疫联合化疗可能带来更大的获益。思路一经打开，全球大型临床研究CheckMate-816首次证实了新辅助免疫治疗为NSCLC患者带来显著临床获益，是迄今为止首个且唯一证实新辅助免疫治疗疗效的III期研究。

在2024年ASCO大会上，CheckMate-816研究更新了四年随访数据，使其成为目前具有最长随访时间的全球III期新辅助或围术期免疫治疗临床研究。结果显示，中位随访时间57.6个月，NIVO联合化疗继续改善患者EFS。NIVO联合化疗组和化疗组中位随访时间分别为43.8和18.4个月，4年EFS率分别为49% vs. 38%。无论患者是否接受肺叶切除和全肺切除，EFS都倾向于NIVO联合化疗策略。4年无疾病复发的患者比例分别为56%~57%和40%~43%。此外，相较化疗，NIVO联合化疗继续显示出它对患者OS的改善，4年OS率分别为71% vs. 58%。在NIVO联合化疗组中，达到pCR的患者继续显示出与未达pCR患者相比进一步改善的OS，4年OS率分别为98% vs. 63%，在化疗组中也观察到类似趋势，尽管使用化疗实现pCR的患者很少。在此次数据分析中，随着时间推移，新辅助NIVO联合化疗与单纯化疗持续保持了EFS和OS曲线的分离，并证明了新辅助免疫治疗在可切除NSCLC患者中实现pCR的长期生存获益。这些数据为新辅助免疫治疗的长期益处带来了首次理解，进一步夯实了新辅助NIVO联合化疗的标准治疗地位，并为评估所有基于免疫治疗围术期治疗的益处提供了基准。

除疗效外，经济获益同样备受患者及其家庭关注。2025年升级版“西湖益联保”叠加NIVO患者援助项目，将切实减轻患者长期治疗的经济负担。在商保提升创新药物可及性背景下，肺癌患者能够花更少的钱达到更长生存获益。以早期NSCLC患者一线治疗360mg Q3W为例，赔付比例最高达60%（起付线1万元），年度费用为5万元，较前大大减轻了患者经济负担。

治疗模式选择之思辨，有待未来发展明确回答

我们可以看到CheckMate-816研究已证明对II-III期可切除NSCLC患者，单纯3周期新辅助治疗便能达到非常好的长生存获益，同时具有可靠的安全性。鉴于这一全球重大研究结果，2024 NCCN NSCLC指南推荐：所有患者术前均应进行治疗评估，对肿瘤直径≥4cm或淋巴结阳性且无免疫检查点抑制剂禁忌证的患者，明确推荐新辅助NIVO联合化疗方案。2024 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南也将含铂化疗联合NIVO新辅助治疗列为最高级别的I级推荐。

在新辅助免疫治疗基础上，免疫新辅助联合辅助治疗的“夹心饼”模式也逐渐兴起。一项由中山大学肿瘤防治中心的张力/洪少东团队开展的Meta分析共纳入5项临床研究（CheckMate-816、Keynote-671、Neotorch、Aegean和NADIM II），对共计2385例接受围术期治疗的患者数据进行分析，旨在评估单纯新辅助免疫治疗vs.免疫围术期治疗的疗效和安全性差异。结果显示，在EFS方面，围术期模式与新辅助模式两者疗效相当（HR=0.90,95% CI 0.63-1.30; P=0.588）；在OS方面同样无显著差异（HR 1.18, 95% CI 0.73-1.90; P=0.511）。因此，两种模式需根据医疗场景进行科学评估与选择。

总的来说，选择NSCLC围术期最佳治疗策略首先需要考虑新辅助治疗时长。既往真实世界研究回顾性评估了不同的新辅助治疗周期，可以看到4个周期或是比较合适的选择，3周期常见于临床试验，但真实世界中如果再多进行1个周期治疗，患者MPR率可有进一步提高，这可能与部分患者的免疫清除需要更长时间有一定关系。达到较好疗效的患者是否还需要进行手术？这是一个非常有意义探索的问题。首先，新辅助免疫治疗确实带来了在手术策略选择方面的影响，如NIVO新辅助治疗提高R0切除率，降低了中位手术时长。对于实现了药物性根治的治疗效果非常好的患者，是否没有必要再进行手术干预？到底哪些患者可以不手术？pCR患者能否不手术？如何在不手术的情况下明确pCR状态？通过各层面的方法，如多模态人工智能分析、ctDNA、MRD等新工具，共同辅助判断患者是否达到真正意义上的标准化的pCR，结合全身MRD动态监测指标清零等重要结果，谨慎推动高选择人群非手术的保器官目标。当然，我们将不断开展临床研究并逐步形成临床大数据整合，有望进一步对整体治疗环节做出更好的选择。

在进一步强化疗效方面，未来或将有更多提升疗效的工具，如联合常见的抗血管生成药物治疗、双免治疗、其他免疫检查点抑制剂、局部治疗如放疗SBRT的介入等。来自中山大学肿瘤防治中心杨弘教授团队在围术期患者中使用免疫联合化疗与一定剂量的SBRT，整体疗效得到了非常好的提升（SACTION 01研究）。因此，我们有理由期待未来有更多治疗策略能够进一步提高免疫治疗效率和免疫清除强度，为NSCLC患者带来更好生存。

此外，肿瘤分期、病理类型、PD-L1表达与经济因素也是必要考量因素。II-III期NSCLC患者均可从新辅助免疫治疗中获益；而鳞癌和非鳞癌与新辅助免疫治疗的病理缓解和EFS获益关系则有待进一步明确。既往认为患者PD-L1表达和免疫治疗疗效有很大关系，但在CheckMate-816研究中，无论PD-L1表达是阳性还是阴性，NIVO联合化疗均可使患者获益。未来如需进一步筛选患者，肿瘤突变负荷（TMB）等其他标志物是否有望提供相关参考。免疫治疗与相关检查费用相对较高，后续患者经济状况的承受能力将是一个重要考虑因素。

胡坚教授

浙江大学医学院附属第一医院
普胸外科主任

中国医师协会胸外科医师分会副会长
中华医学会胸心血管外科学分会肺癌学组副组长
American Association for Thoracic Surgery（美国AATS）委员
“十三五”、“十四五”国家重点研发计划项目首席及课题负责人
中国医疗保健国际交流促进会理事/胸外科分会副主委
国家癌症中心国家肿瘤质控中心肺癌/食管癌质控专家委员会委员
中国抗癌协会肺部肿瘤整合康复专业委员会副主委
国家卫生应急处置指导专家
国家药监局医疗器械技术评审中心评审专家
浙江省医师协会胸外科医师分会会长

责任编辑：Marie
排版编辑：Mia

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