肺癌是中国最常见的恶性肿瘤，2022年新发病例约106万，死亡约73万。由于早期诊断手段不足，多数患者确诊时已至Ⅳ期。《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2024版）》由中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会和中国医师协会肿瘤医师分会组织编写，基于2021年和2023年版，更新了流行病学数据、TNM分期、新药批准信息及治疗方案，增加了药物推荐级别和治疗流程图。该指南旨在规范Ⅳ期肺癌诊疗，提升治疗效果，延长患者生存期并改善生活质量。
本文对《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2024版）》的治疗原则进行梳理，以供大家学习。
Ⅳ期NSCLC的治疗
一线治疗
驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者：
对于EGFR基因敏感突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐EGFR-TKIs治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼或贝福替尼（1类推荐），优先推荐第三代EGFR-TKIs，奥希替尼联合培美曲塞和顺铂或卡铂方案也可以作为一线治疗选择（1类推荐）。
对于ALK融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐ALK-TKIs 治疗，包括克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼、伊鲁阿克或伊奉阿克（1类推荐），优先推荐新一代ALK-TKIs。
对于ROS1融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐克唑替尼、恩曲替尼、瑞普替尼、安奈克替尼治疗（2A类推荐）。
对于BRAF基因V600突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择达拉非尼联合曲美替尼治疗（2A类推荐）。
对于RET融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择塞普替尼或普拉替尼治疗（2A类推荐）。
对于MET外显子14跳跃突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择谷美替尼、伯瑞替尼、特泊替尼或卡马替尼治疗（2A类推荐）。
驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者：
对于EGFR/ALK/ROS1阴性的Ⅳ期NSCLC患者，ECOG PS 0-1分，无论PD-L1表达状态如何，一线推荐治疗方案包括培美曲塞+铂类+帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗/替雷利珠单抗/阿替利珠单抗/舒格利单抗/特瑞普利单抗（非鳞癌），或紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类+帕博利珠单抗/替雷利珠单抗（鳞癌），或紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗/舒格利单抗/派安普利单抗/斯鲁利单抗（鳞癌），或吉西他滨+铂类+信迪利单抗（鳞癌）（1类推荐）。
若PD-L1≥50%，可单药使用帕博利珠单抗（1类推荐）。PD-L1 1%-49%时，帕博利珠单抗作为备选（2B类推荐）。PD-L1 TC≥50%或IC≥10%时，推荐阿替利珠单抗单药治疗（1类推荐）。
非鳞NSCLC患者一线治疗后无进展，可考虑培美曲塞或贝伐珠单抗维持治疗；联合免疫治疗患者，可考虑免疫联合培美曲塞维持治疗（1类推荐）。
二线治疗
驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者：
EGFR突变Ⅳ期NSCLC患者，若一线治疗未应用EGFR-TKIs，二线治疗应优先EGFR-TKIs；对于一线应用吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼和达克替尼治疗后耐药且伴EGFR T790M基因突变的患者，首选奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼、贝福替尼、瑞齐替尼或瑞厄替尼；一线使用EGFR-TKIs出现寡进展或中枢神经系统进展的患者，二线可在原EGFR-TKIs基础上联合局部治疗（2A类推荐）。
对于一线应用奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼治疗后广泛进展的患者，可再次进行基因检测以明确耐药机制，根据检测结果选择相应靶向药物或者全身化疗（1类推荐）。对于EGFR-TKIs治疗后广泛进展的非鳞NSCLC，可使用信迪利单抗联合贝伐珠单抗、培美曲塞和顺铂方案或依沃西单抗联合培美曲塞和卡铂方案治疗（1类推荐）。
对于EGFR外显子20插入突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择舒沃替尼治疗（2A类推荐）。
对于MET外显子14跳跃突变的阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择赛沃替尼（2A类推荐）。
对于NTRK融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择恩曲替尼或拉罗替尼（2A类推荐）。
克唑替尼一线治疗后进展的ALK融合基因阳性Ⅳ期NSCLC患者，如果为颅外的寡进展，可在克唑替尼治疗基础上联合局部治疗，也可更换新一代ALK-TKI治疗；若为颅内进展或颅外广泛进展，建议更换新一代ALK-TKI治疗，新一代ALK-TKI可选择塞瑞替尼、阿来替尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼或伊鲁阿克（1类推荐）。若一线应用新一代ALK-TKI治疗后出现寡进展，可在原ALK-TKI基础上联合局部治疗（2A类推荐）。如果一线应用阿来替尼或塞瑞替尼治疗后广泛进展，二线治疗可选择布格替尼（2A类推荐）或全身化疗；如果一线应用阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼或布格替尼治疗后广泛进展，二线治疗可选择洛拉替尼（2A类推荐）或全身化疗；如果一线应用布格替尼或洛拉替尼治疗后广泛进展，二线治疗推荐应用全身化疗。对ALK-TKIs治疗耐药的NSCLC患者，应尽可能再次进行肿瘤组织活检和基因检测，根据不同的耐药突变制定治疗策略。
ROS1融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，若一线治疗应用克唑替尼、恩曲替尼或瑞普替尼后进展，二线治疗建议全身化疗，或参加临床试验。
RET融合基因阳性的患者，若一线应用普拉替尼或塞普替尼治疗后进展，二线建议全身化疗，或参加临床试验。
MET基因14号外显子跳跃突变的患者，若一线治疗应用赛沃替尼、谷美替尼、伯瑞替尼或特泊替尼后进展，二线治疗建议全身化疗，或参加临床试验。
BRAF基因V600突变阳性患者，若一线应用达拉非尼联合曲美替尼治疗，二线建议全身化疗，或参加临床试验。
NTRK融合基因阳性患者，若一线应用恩曲替尼或拉罗替尼后进展，二线治疗建议全身化疗，或参加临床试验。
EGFR基因20号外显子插入突变阳性患者，若一线应用舒沃替尼后进展，二线治疗建议全身化疗，或参加临床试验。
对于应用相应靶向治疗药物发生寡进展或中枢神经系统进展的患者，可继续应用原靶向药物并联合局部治疗。
驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者：
对于驱动基因阴性、一线接受含铂方案化疗后进展的患者，二线治疗推荐纳武利尤单抗单药（1类推荐）、替雷利珠单抗单药（1类推荐）或其他化疗方案。
三线治疗
驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者：
对于驱动基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，如果一、二线治疗未接受相应的靶向药物治疗，三线治疗推荐接受相应的靶向药物治疗；如果接受过相应的标准靶向药物治疗且接受过2种系统化疗后出现进展或复发，三线治疗推荐应用安罗替尼（1类推荐）。
驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者：
对于驱动基因阴性，既往接受过至少2种系统化疗后出现进展或复发的患者，三线治疗推荐安罗替尼（1类推荐）。
对于ECOG PS评分为0～2分的Ⅳ期NSCLC患者，在综合评估潜在的治疗风险和获益后，可给予二线治疗未用的治疗方案，如纳武利尤单抗单药、替雷利珠单抗单药、多西他赛或培美曲塞（非鳞癌）单药治疗等。在全身治疗基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活质量。
广泛期SCLC的治疗
广泛期SCLC应采用以化疗为主的多学科综合治疗。
一线治疗
阿替利珠单抗+EC方案（依托泊苷联合卡铂），4周期联合治疗后阿替利珠单抗维持治疗；度伐利尤单抗+EC/EP方案（依托泊苷+顺铂），4周期联合治疗后度伐利尤单抗维持治疗；斯鲁利单抗+EC方案，4周期联合治疗后斯鲁利单抗维持治疗；阿得贝利单抗+EC方案，4～6周期联合治疗后阿得贝利单抗维持治疗（1类推荐）；贝莫苏拜单抗+安罗替尼+EC方案，4周期联合治疗后贝莫苏拜单抗联合安罗替尼维持治疗（1类推荐）；特瑞普利单抗+EC/EP方案，4～6周期联合治疗后特瑞普利单抗维持治疗（1类推荐）；替雷利珠单抗+EC/EP方案，4周期后替雷利珠单抗维持治疗；EP方案；EC方案。IP方案（伊立替康+顺铂）和IC方案（伊立替康+卡铂）作为可选方案（2A类推荐）。体能状态尚好、无远处转移或者远处转移控制良好且一线化疗效果较好的广泛期SCLC患者可考虑行胸部原发病灶放疗（2A类推荐）；若确诊时无脑转移，建议MRI密切随访或行预防性全脑照射（ PCI）治疗（2A类推荐）；若确诊时有无症状脑转移，可考虑先全身治疗后行全脑放疗（WBRT）；若确诊时有症状性脑转移，建议先行WBRT后再行全身治疗（2A类推荐）。
二线治疗
二线治疗推荐参加临床试验，或根据复发时间选择治疗方案，对于6个月内复发进展、体能状态允许的患者，可选择的二线治疗包括拓扑替康（1类推荐）、伊立替康（2A类推荐）、紫杉醇（2A类推荐）、多西他赛（2A类推荐）、替莫唑胺（2A类推荐）等单药治疗；对于6个月后复发进展的患者，建议采取原一线方案治疗，也可采用其他药物治疗。但是对于既往应用ICI维持治疗6个月后复发或进展的患者，不推荐重新使用ICI联合化疗的方案，可考虑拓扑替康（1类推荐）、伊立替康（2A类推荐）等单药化疗。
三线治疗
对于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的患者，三线治疗建议选择安罗替尼（2A类推荐）。
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中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科学分会, 中国医师协会肿瘤医师分会. Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(7):595-636. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20240311-00104.
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