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“生了肿瘤，栽在心脏？” 第六十一期 — 当高龄肺癌患者碰上心梗伴心功能不全

2024年12月06日

来源：肿瘤心脏病复旦中山程蕾蕾

患者女性，79岁，1年多前诊断晚期肺腺癌，口服奥希替尼，肿瘤病情控制良好，突发急性心梗伴心功能不全，后续如何诊治，需要关注哪些方面呢？听听肿瘤心脏病多学科（MDT）团队科普视频的分析解答。

病史摘要

主诉、病史（现病史、既往史）：
发现肺腺癌1年半，心梗伴心功能不全2月
患者女性79岁，2023-02-17 外院诊断肺腺癌晚期，基因检测EGFR21外显子 L858R缺失，2023-03-18起服用奥希替尼，病灶缩小，病情持续缓解。2024-06-11 突发心梗，于外院心内科行球囊扩张术，术后口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，他汀、依折麦布降脂，达格列净、沙库巴曲缬沙坦钠治疗。现为评估下一步治疗来院。

既往史：无特殊

体格检查：血压：88/52mmHg 心率：90bpm

辅助检查：
【2024-07-26】本院心电图示： 1. 窦性心律；2.频发房性早搏；3. 偶发室性早搏; 4. 陈旧性前间壁心肌梗死 T波改变（T波在V4 -V6 导联双相、倒置≤3.5mm）
【2024-08-05】本院心超示： 1. 左室增大伴左室多壁段收缩活动减弱（LVEF=39%）；2. 继发性重度二尖瓣反流；3. 轻中度主动脉瓣反流；4. 中重度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流；5. 少量心包积液及双侧少量胸腔积液。
【2024-08-05】心肌肌钙蛋白T： 0.018 ng/mL；氨基末端利钠肤前体：3035.0 pg/mL

诊断：肺恶性肿瘤、冠心病、陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病、心衰、NYHA III级、肺动脉高压、二尖瓣反流、主动脉瓣反流

处置：
1、随访监测血压、心率，患者目前存在低血压，下调美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦钠、螺内酯剂量，联合维力西呱 (2.5mg起始，逐步加量）启动多通路联合治疗，继续达格列净、抗栓、降脂治疗。
2、密切随访心超、心肌酶、BNP等。

总结

患者高龄女性，晚期肺腺癌，靶向治疗过程中出现急性心梗伴心力衰竭，目前临床判断奥希替尼与心脏事件可能无关，以处理心力衰竭为主，给予抗心衰规范化治疗，下调美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦钠、螺内酯剂量，联合维力西呱启动多通路联合治疗。维持抗肿瘤靶向治疗，但需要关注后续奥希替尼对心功能的潜在风险。

肿瘤内科医师分析：患者晚期肺腺癌靶向治疗1年半，肿瘤控制良好。奥希替尼临床试验数据提示有引起心功能不全、心力衰竭发生风险，存在心脏疾病史的患者应用奥希替尼后心脏不良事件增加。该患者的急性心梗发生估计与奥希替尼不相关，由心内科指导心血管药物治疗，维持抗肿瘤靶向治疗，但需要关注后续奥希替尼对心功能的潜在风险。

心内科医师分析：随着带瘤生存期的延长，病程中可能合并发生其他疾病，尤其在高龄患者中心血管事件发生率较高。患者急性心梗发生2个月，心功能不全，左室射血分数下降，给予心衰规范化治疗，目前血压偏低，加用维力西呱；对于近期发生心衰加重的患者，在标准治疗的基础上，维立西呱能够进一步降低心血管事件风险。待血压稳定后小剂量美托洛尔，控制心室率，同时防治冠状动脉粥样硬化。

临床药师：
奥希替尼是第三代表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）类靶向药，主要用于EGFR基因突变肺癌的治疗。奥希替尼较少有引起心梗的报道，暂不考虑患者的急性心梗是由奥希替尼引起的。对于已发生心梗伴心力衰竭且长期应用奥希替尼的患者，仍需要警惕奥希替尼加重心力衰竭的潜在风险。奥希替尼治疗期间需密切进行心脏监测，评估左室射血分数。

排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong