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淋巴结清扫对肝内胆管癌（ICC）预后的影响

2024年12月04日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

*此报道将发布于良医汇-肿瘤医生APP

肝内胆管癌（ICC）是侵袭性较强的恶性肿瘤，其发病率在过去二十年呈全球性上升趋势。淋巴结转移（LNM）是ICC重要的预后因素，但手术中是否常规进行淋巴结清扫（LND）仍存争议。本研究通过系统性综述和荟萃分析，评估了LND对ICC患者预后的影响。最终纳入8项研究（共3776例患者）。结果显示，在总体人群中，LND组与非LND组（NLND）的总生存期（OS）和无病生存期（DFS）无显著差异。然而，在临床淋巴结阴性（cN0）患者的亚组分析中，LND组的OS显著改善，DFS有改善趋势。该研究为ICC的治疗决策提供了重要依据。

研究背景

肝内胆管癌（ICC）是一种起源于肝内胆管上皮的侵袭性恶性肿瘤。仅有20%~40%的患者适合手术切除，且即使在接受根治性手术后，5年生存率仍仅为25%~40%，复发率高达50%~70%。研究显示，45%~60%的ICC患者可能存在淋巴结转移，这是影响长期生存的重要预测因素之一。

尽管带阴性切缘的肝切除术已被广泛接受为ICC的标准治疗方案，但手术时是否应常规进行淋巴结清扫（LND）仍存在争议。反对者认为LND主要用于分期，并不能提供实际的生存获益，反而可能增加术后并发症发生的风险。虽然有ICC共识推荐在手术切除时常规进行LND，但实际临床应用仍有限。例如，一项基于SEER数据库的研究显示，在1496例ICC根治性切除术中，仅11.4%的患者接受了充分的LND。由于缺乏随机对照试验，现有关于ICC患者行LND的证据主要来自回顾性单中心研究，这些研究受限于样本量小和方法学异质性显著。本研究通过系统性综述和荟萃分析，重点关注采用倾向评分匹配方法的高质量研究，以评估LND对ICC患者预后的影响。

研究方法

研究者系统检索了PubMed、EMBASE和Cochrane数据库至2023年1月30日的相关文献。为减少选择偏倚和混杂因素的影响，纳入了采用倾向评分匹配方法的研究。主要终点包括总生存期（OS）、无病生存期（DFS）和主要并发症发生率。

研究结果

经过系统文献检索和筛选，最终纳入8项研究共3776例患者，其中LND组2087例，NLND组1689例。在纳入的研究中，7项为多中心研究，4项采用传统倾向评分匹配，4项采用逆概率加权（IPTW）平衡协变量。

在总生存期（OS）方面，全部8项研究均报告了相关数据。虽然LND组患者的OS优于NLND组，但未达到统计学显著性（HR 0.78，P=0.11)（图1）。在cN0患者的亚组分析中，纳入4项研究共1463例患者（LND组796例，NLND组667例），结果发现LND组患者的OS显著优于NLND组（HR 0.61，P<0.01）（图2），且研究间异质性较低（I^²=0%）。

在无病生存期（DFS）方面，5项研究（共1414例患者）报告了相关数据。LND组患者的DFS高于NLND组，但未达到统计学显著性（HR 0.84，P=0.07）（图1）。在cN0患者的亚组分析中，3项研究（共1129例患者）的结果显示，LND组患者的DFS虽然高于NLND组，但同样未达统计学显著性（HR 0.81，P=0.06）（图2）。在主要并发症发生率方面，5项研究（共1773例患者）报告了相关数据。LND组与NLND组间主要并发症发生率无显著差异（OR 1.07，P=0.75）（图1）。在cN0患者的亚组分析中，4项研究（共1463例患者）同样显示两组间主要并发症发生率无显著差异（OR 1.24，P=0.33）（图2）。

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图1 所有ICC患者的OS、DFS、主要并发症发生率

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图2 cN0 ICC患者的OS、DFS、主要并发症发生率

讨论

本研究发现ICC手术切除时行LND并未改善总体患者的OS或DFS，也未增加术后主要并发症。这一结果与Zhou等人此前对13项研究（1377例患者）的荟萃分析结果相似，他们同样发现LND与否在OS、DFS或复发方面无差异，但报告了LND组较高的术后并发症发生率。另一项较新的纳入17项研究荟萃分析也报告了LND组和NLND组间1年、3年和5年OS率和DFS率无显著差异。这些研究因缺乏明确获益而不建议常规或预防性LND。然而，回顾这些荟萃分析可以发现，由于纳入研究的回顾性和非匹配性质，患者队列间存在显著的基线差异。同时，关于重要混杂因素如术前淋巴结状态评估、LND病例选择标准、肿瘤病理特征以及接受辅助治疗患者比例等信息也较为有限。为克服这些不足，本荟萃分析仅纳入采用倾向评分匹配方法的研究，其中大多数为多中心研究，包括3项此前荟萃分析未纳入的大型研究。因此，本研究包含了迄今最大的汇总患者数量（3776例）。有趣的是，研究发现虽然ICC手术切除时行LND在总体患者中未显著改善OS或DFS，但在术前分期为cN0的患者亚组中存在生存获益。

这是首次专门针对cN0患者进行LND术后生存结局亚组分析的荟萃分析。术前分期为cN0的ICC患者是一个极其重要的亚组，因为在这组患者中最常出现是否行LND的临床决策困境。现有影像学检查（CT、MRI）对LNM的诊断效能有限，研究显示CT的敏感性和特异性分别仅为35%~50%和77%~92%，MRI则为34%~78%和37%~75%。有研究发现高达40.6%的cN0患者在术后病理中被证实为pN+，这突显了现有评估方法的局限性。

本研究存在一定局限性。所有纳入的研究均为回顾性研究。尽管采用了倾向评分匹配，但仍可能存在未被考虑的混杂因素。在亚组分析中，有的研究排除了pN+患者，而其他研究未予排除。此外，各中心在LND技术、实际清扫淋巴结数量和辅助治疗方案等方面存在差异。

总之，这项高质量匹配研究的荟萃分析发现，ICC患者行LND后的长期生存预后和术后并发症的发生率与未进行LND患者无显著差异。cN0患者的亚组分析显示LND组OS显著改善且DFS有改善趋势，同时并发症未增加。ICC患者行LND的应用价值需要在未来大规模前瞻性试验中进行更详细地研究。

参考文献

[1] Yeow M, Fong KY, Zhao JJ, Tan AYH, Koh YX, Kam JH, Goh BKP, Pawlik TM, Kabir T. Value of lymph node dissection in intrahepatic cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2024 Feb;26(2):161-170.

本材料由阿斯利康公司提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于产品推广目的。涉及具体药物使用，请参考相关药品说明书。

审批编码:CN-146979

有效期至:2025/3/31

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-CXY

01月30日

邓勇

连云港市妇幼保健院 | 乳腺外科

谢谢分享，学习到了

2024年12月06日

杨雪

西安医学院附属宝鸡医院 | 放疗科

cN0患者的亚组分析显示LND组OS显著改善且DFS有改善趋势，同时并发症未增加。

2024年12月06日

张德伟

黄骅市人民医院 | 放疗科

肝内胆管癌（ICC）是侵袭性较强的恶性肿瘤，其发病率在过去二十年呈全球性上升趋势。