病例详情
基本信息：
患者男性，72岁，因“确诊右肺腺癌1年余”于2021年5月8号就诊。
既往史：
2021-04开始无明显诱因感右下腹痛，体位改变时疼痛缓解，无伴恶心呕吐，无伴便血腹泻，无伴畏寒发热等，后腹痛进行性加重。2022-05-07外院行腹部增强CT提示：右肾上腺占位，肝门部及腹膜后多发肿大淋巴结。
吸烟40余年，每日40支，已戒烟1年。
高血压20余年，服用洛活喜，血压控制佳。
否认家族性遗传病史。
基线检查：
ECOG 2分，神志清楚，无贫血外观，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，双下肢无明显水肿，神经系统检查阴性。
血常规：WBC 11.0*10E9/L，N：80%，Hb, PLT正常。
血肿瘤标记物：CEA正常，Cyfra211 12.5 ng/mL(偏高），NSE 正常。
血生化：基本正常。
大小便常规：正常。
腹部增强CT：右肾上腺占位，肝门部及后腹膜多发肿大淋巴结，恶性考虑。
肺部CT：右肺门占位，考虑中央型肺癌，右侧膈肌结节，转移待排，纵隔内多发增大淋巴结。两肺支气管病变，两肺气肿。
PET-CT：全身多发骨病灶，葡萄糖代谢均增高。
B超：浅表淋巴结及甲状腺未见异常。
头颅增强MRI：右枕叶及右侧基底节区部分软化灶，部分周围胶质增生。
肺功能：中度限制性通气障碍伴轻度弥散功能障碍。
心电图：窦性心律，房性早搏，左室高电压。
心超：左房饱满，二三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。
无痛支气管镜和EBUS-TBNA：右上叶尖段支气管黏膜增厚，管腔闭塞，余各段支气管管腔通畅。
病理：2R组、4R、11R） 腺癌，结合免疫组化，符合肺腺癌。
免疫组化：CK5/6(-), P40(-), P63(-), KI67(30%+), TTF1(+), CK20(-)。
基因检测：EGFR/ALK/ROS1野生型，MSS，TMB-L。
PD-L1检测（22C3）阴性。
临床诊断
1.右肺腺癌T2bN2M1c IVB期
2. 全身多发骨转移
3. EGFR/ALK/ROS1野生型 MSS，TMB-L，PDL1表达阴性
治疗经过：
2021-05-21起行一线免疫联合PemC方案化疗。患者家属惧怕胃肠道反应，要求首次PD-1减量。具体用药：替雷利珠单抗200mg+培美曲塞0.7g+卡铂400mg q3w。2周期治疗后肺部病灶退缩并不显著，疗效评价SD。同步给予地舒单抗抗骨转移治疗。
2021-07-07开始调整为足剂量免疫治疗联合小剂量化疗。具体用药：替雷利珠单抗200mg+培美曲塞0.6g+卡铂300mg q3w。4周期治疗后肺部病灶较基线显著缩小，疗效评价大PR。
2021-08-22继续完成第5周期治疗。2021-09-04开始出现腹泻，5-6次/天，伴腹痛，伴粘液血便，无伴发热和恶心呕吐。大便OB：++；大便细菌和真菌涂片及培养：均为阴性。大便艰难梭菌培养：阴性。给予禁食，静脉营养支持，蒙脱石散和易蒙停止泻；质子泵抑制剂和生长抑素治疗；左氧氟沙星抗感染；但治疗效果均欠佳，患者腹泻和粘液血便无好转。
2021-09-17肠镜活检病理：（升结肠）慢性黏膜炎伴糜烂伴炎性坏死组织，患者激素检查提示轻度甲状腺功能和皮质醇功能减退
患者考虑免疫性肠炎G2，2021-09-18开始给予甲强龙静脉治疗，起始剂量50mg QD。患者腹泻第二天开始好转，5天后腹泻消失，进食后排便成型，无血便。后甲强龙每周逐渐减量，期间患者再无血便和腹泻。期间于2021-09-30继续完成第6周期化疗。具体用药：培美曲塞0.6g+卡铂300mg q3w。2021-11-22复查结肠镜，全结肠黏膜大致正常，未见溃疡糜烂灶。
在告知风险并签署知情同意书后于2021-11-25重启免疫+单药化疗。具体用药：替雷利珠单抗200mg+培美曲塞0.6g q3w。在后续的治疗中患者未再出现免疫性肠炎，且疗效评价持续PR。长期服用优甲乐50mg qd，美卓乐8mg qd，甲状腺和皮质醇功能正常。
2022-10-25复查：肺内病灶仍在进行性缩小，疗效评价为持续大PR。
至今仍旧维持治疗，PFS超18个月，未诉骨痛。
安全性：
患者注射替雷珠单抗之后虽然出现2级免疫性肠炎，但经过停药以及激素治疗之后完全恢复，且既往对替雷珠单抗应答较好。随后重启维持免疫治疗并未再次出现免疫相关不良事件（irAEs），激素水平正常，PFS超过18个月。
病例小结
非小细胞肺癌是肺癌最常见的病理类型。晚期非小细胞肺癌的系统性抗肿瘤治疗经历了化疗、靶向治疗及免疫治疗的创新变革，使得患者总体生存时间不断延长。PD-1/PD-L1和CTLA-4抑制剂作为免疫治疗在非小细胞肺癌的一线治疗中扮演着重要的角色，取得了令人瞩目的生存获益。然而，这些治疗方法也面临着安全性问题的挑战。RATIONALE 303研究显示与多西他赛相比，替雷利珠单抗显著延长铂类化疗后出现疾病进展的二或三线局部晚期或转移性NSCLC患者OS（17.2 个月 vs. 11.9 个月；HR 0.64；95%CI 0.527-0.778；单侧p<0.0001），并较化疗提升ORR约3倍（21.9% vs. 7.1%）。后者的增补基于III期RATIONALE 307研究中替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇及卡铂（B组）对比单独化疗组（C组）显著降低患者疾病进展风险达52%（中位PFS 7.6个月 vs. 5.5个月，HR=0.48；95%CI 0.34-0.68；P<0.001）。
该病例为驱动基因阴性的晚期肺腺癌，一线替雷利珠单抗联合化疗效果显著。5周期治疗后虽出现2级免疫性肠炎，但经停药和激素治疗6周后完全恢复。再次重启免疫治疗依然效果显著，且再未出现免疫性肠炎，目前PFS超18个月。
肺癌骨转移好发于承重骨，大多表现为溶骨型病变，严重影响患者生活质量。肺癌骨转移的防治目标为症状缓解、预防或延缓骨相关事件、最终延长生存期并提高生活质量；必要时还应进行心理干预。对确诊肺癌骨转移患者，推荐 MDT，个体化制定综合治疗方案。对确诊肺癌骨转移患者，如无禁忌证，均推荐应用骨改良药物治疗。该病例使用地舒单抗治疗，目前未诉骨痛，反应良好。
[1]. Ni J, Zhang X, Zhang L. Opportunistic bowel infection after corticosteroid dosage tapering in a stage IV lung cancer patient with tislelizumab-related colitis. Thorac Cancer. 2020;11(6):1699-1702.
[2]. Cheng Y, Wang XM, Hu Q, et al. Imaging Mass Cytometry Analysis of immune Checkpoint Inhibitor-Related Pneumonitis: A Case Report. Front Immunol. 2022;13:899971. Published 2022 Jul 15.
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