病例详情
基本信息：
患者女性，51岁，因“外院诊断左下肺中央型肺癌”于2020年7月11号就诊。
既往史：
2020-7-4因咳嗽起病，在七台河七煤集团医院行胸部CT示：左下肺背段占位伴炎症。
查ECT示：多发性转移性骨病变。
2020-7-6至上海市全景医学影像中心查PET-CT：左下肺中央型肺癌伴阻塞性炎症及不张，邻近左下肺门淋巴结转移可能大， FDG局灶摄取增高，考虑骨转移。
无病毒性肝炎病史，无高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史。
无吸烟史、酗酒史、过敏史。
基线检查：
2020-7-11腰椎CT：腰1左侧椎弓根强化灶，考虑转移可能，请结合临床检查。腰椎轻度退行性改变。腰4-5椎间盘轻度后突。
2020-7-13支气管镜检查:声门活动正常，主气管通畅，粘膜光滑，隆突锐利；右侧各级支气管开口正常，无狭窄，未见新生物，粘膜光滑。左下叶后基底段开口可见新生物堵塞管腔，活检易出血。左下叶背段开口正常。在左下叶后基底段活检，取组织两块，送检病理。
胃镜和肠镜未见恶性病变。
肿瘤指标：SCC，CEA，CA125，NSE等正常。
临床诊断
1. 肺腺癌，cT1N2M1（L1椎弓根）Ⅳ期 中分化；第10、11组淋巴结转移；骨转移
治疗经过：
2020-7-15全麻下行肺癌切除术，术后取病理。
基因检查EGFR ROS C-MET ALK HER-2 均阴性。
2020-8-26、9-17行A+PC 贝伐珠单抗900mg静滴d1+培美曲塞800mg静滴d1+顺铂40mg静滴d1-3。
2020-10 行腰1椎弓根肿瘤局部放疗1疗程（寡转移 根治性放疗）。
2020-10-29、12-3同方案治疗2周期。
2021-3-4查PET/CT示腰1椎弓根转移灶消失，新发右侧髋臼转移，行地舒单抗治疗，每月一次，右侧髋臼转移行局部放疗。2022-2复查PET/CT，无疾病状态（NED）。
2022-8出现头痛，查头颅CT检查示脑转移。行局部放疗1周期。
2022-9-14 放疗后复查MRI发现小脑转移。
2022-9-14、10-5行 三联四药（靶免化）
（替雷利珠单抗）200mg静滴d1+贝伐珠单抗900mg静滴d1+培美曲塞800mg静滴d1+洛铂50mg静滴d1 q3w。治疗顺利。期间给予甘露醇脱水降颅压治疗。
2022-10-27 疗效评估：缩小的SD。停止甘露醇治疗，头痛消失，改行维持治疗。
2022-10-28、11-17、12-8、12-29、2023-1-19、2-9行（替雷利珠单抗）200mg静滴d1+贝伐珠单抗900mg静滴d1+培美曲塞800mg静滴d1 q3w维持治疗。
2023-2-9 当地医院MRI 疗效评估：PR
2023-3-2、3-23、4-11维持治疗（共行9周期维持治疗 效果PR）。方案为：（替雷利珠单抗）200mg静滴d1+贝伐珠单抗900mg静滴d1+培美曲塞800mg静滴d1 q3w维持治疗。
替雷利珠单抗一线PFS 8月，目前OS超过33月。
安全性：
该患者使用替雷利珠单抗、地舒单抗联合放化疗治疗，以及随后的维持治疗过程中，均未出现安全性问题。
病例小结
肺癌已经进入了免疫治疗的新时代，不同的免疫检查点抑制剂和联合治疗方案为临床提供了多种多样的选择，显著地改善了驱动基因晚期肺癌患者的生存。替雷利珠单抗是一款我国自主研发的PD-1单抗，其可变区Fc段经历了基因工程改造，具有不同于普通IgG4的独特药学作用机制。替雷利珠单抗去除了Fc段与巨噬细胞表面Fcγ受体结合能力，有效避免抗体依赖的细胞吞噬效应（ADCP效应），这可能是减少T细胞耗竭和抗 PD-1治疗耐药性的潜在机制，同时避免了巨噬细胞引发的不良反应。其次，替雷利珠单抗与PD-1的结合面和PD-1/PD-L1的结合面的重叠面积高达82%，且解离速率低，亲和力高，更能彻底持久地阻断PD-1与PD-L1的结合，减少脱靶效应的发生。替雷利珠单抗布局广泛，依托于优越的临床数据已在众多癌种中占据一席之地。目前，替雷利珠单抗已有12项适应症获得NMPA批准，是目前在中国获批适应症数量最多的PD-1抑制剂，其中11项适应症已全部纳入国家医保药品目录，也是纳入国家医保药品目录获批适应症数量最多的PD-1抑制剂。
RATIONALE 303研究显示与多西他赛相比，替雷利珠单抗显著延长铂类化疗后出现疾病进展的二或三线局部晚期或转移性NSCLC患者OS（17.2 个月 vs. 11.9 个月；HR 0.64；95%CI 0.527-0.778；单侧p<0.0001），并较化疗提升ORR约3倍（21.9% vs. 7.1%）。后者的增补基于III期RATIONALE 307研究中替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇及卡铂（B组）对比单独化疗组（C组）显著降低患者疾病进展风险达52%（中位PFS 7.6个月 vs. 5.5个月，HR=0.48；95%CI 0.34-0.68；P<0.001）。晚期NSCLC免疫治疗已经是全面开花，即将百花齐放，局晚期NSCLC免疫联合治疗和NSCLC围手术期新辅助治疗/辅助治疗都有明确的进展。近30年来免疫治疗是小细胞肺癌研究的唯一进展。未来肺癌免疫治疗的发展让我们拭目以待。该患为晚期驱动基因阴性的肺腺癌病人，初诊经过手术切除以及术后PC化疗后，半年左右出现新发转移灶。再次行放射治疗，半年后出现新发脑转移灶。联合应用替雷利珠单抗治疗后一个月后病情得到控制，疗效评估达到SD，联合治疗5个月后达到PR，并维持。替雷利珠单抗一线治疗患者PFS达8个月，目前总OS超过33个月，该患者目前在持续随访中。肺癌免疫治疗持续用药规范化白皮书中提到“若没有疾病进展或不可耐受的毒性，免疫治疗应持续2年”，期待替雷利珠单抗为患者带来更长的免疫拖尾效应。
肺癌是骨转移最常见的实体瘤类型。数据表明，肺癌患者出现骨转移的平均时间为 9 个月，约2/3在肺癌诊断时即已发生。骨转移不仅影响患者日常生活，还会发生骨痛、病理性骨折、脊髓和神经压迫等骨相关事件。中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024版）指出：肺癌骨转移确诊后应立即进行骨改良药物治疗。其中，RANKL抑制剂地舒单抗，靶向抑制破骨细胞的分化、活化，打破癌症骨转移的恶性循环过程。头对头研究显示，相比唑来膦酸，地舒单抗显著降低骨相关事件的发生风险。本病例中地舒单抗在诊治之初就开始使用，目前病情控制良好。
[1]. Luo X, Zhou Z, Zeng X, Liu Q. The Cost-Effectiveness of Tislelizumab Plus Chemotherapy for Locally Advanced or Metastatic Nonsquamous Non-Small Cell Lung Cancer. Front Pharmacol. 2022;13:935581
[2]. Guo Y, Jia J, Hao Z, Yang J. Tislelizumab plus chemotherapy versus pembrolizumab plus chemotherapy for the first-line treatment of advanced non-small cell lung cancer: systematic review and indirect comparison of randomized trials. Front Pharmacol. 2023;14:1172969.
排版编辑：肿瘤资讯-Julian
苏公网安备32059002004080号
