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疏忽骨保护治疗引发的“灾难”——记一例肺癌患者的治疗

10月11日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌在我国居恶性肿瘤发病与死亡之首，严重危害到人民生命健康。近年来肺癌治疗取得了较大的进展，我国肺癌的5年生存率也从16.1%提高到19.7%，但仍有约75%的患者在诊断时处于肺癌晚期，错过了最佳根治性手术治疗时机。骨骼是晚期肺癌最常见的转移部位之一，晚期肺癌骨转移发生率达30~40%。

肺癌骨转移患者一旦发生骨相关事件（SRE），将显著缩短患者生存期，有研究显示生存时间可缩短一半；若合并严重SRE，如高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等并发症，患者的生存将进一步缩短。因此，对于肺癌患者，及早、规范化的骨保护治疗十分重要。

【肿瘤资讯】特别整理并分享一例典型肺癌病例，并对其治疗经过进行点评，详情如下。

病例介绍

患者：

女性，57岁。

主诉：

肩颈痛6月余，加重7余天；咳嗽、胸闷。

现病史：

糖尿病，规律服药。

家族史：

无特殊。

检查：

生化：CEA:598.57ng/L，细胞角蛋白19片段：24.32ng/ml。

病理：纤维组织内见异型细胞浸润，低分化癌浸润不能除外，另见少量骨组织。

CT：右肺占位，考虑肺癌可能。

基因检测：EGFR突变。

诊断：

右上肺腺癌（cT1N0M1c IVB），EGFR 19号外显子突变。

治疗经过：

2023年1月：患者接受吉非替尼治疗，3周期后评估疾病稳定（SD），继续治疗至第7周期，患者出现新发病灶，提示疾病进展（PD）。

2023年9月：患者换用奥希替尼治疗，3周期后实现部分缓解（PR），继续治疗5个周期实现完全缓解（CR），后维持CR。

2024年6月：由于之前没有接受规范化骨保护治疗，只关注了肺部的原发病灶，患者出现明显骨痛，几乎夜不能寐，同时发生病理性骨折，为缓解骨痛、治疗病理性骨折，患者先后接受放疗、以及骨外科手术。后续治疗中，给予患者奥希替尼联合骨保护药物治疗。

病例点评

骨转移主要有三种类型，即溶骨型转移、成骨型转移、混合型转移。溶骨型转移发生在长骨者，多在骨干或邻近的干骺端，表现为骨松质中多发或单发的斑片状骨质破坏，溶骨型骨转移占70%，常见于肺癌和乳腺癌；溶骨型骨转移瘤的肿瘤细胞有较强的破坏能力和高度侵袭性，溶骨型骨转移会导致多样并发症，包括骨疼痛、高钙血症、病理性骨折以及脊髓和神经压迫综合征。并发症会增加患者发病率和降低患者生活质量。

SRE是实体瘤骨转移常见并发症，发生率可达46%~64%；SREs可带来诸多严重后果，缩短预期寿命、降低生活质量并增加医疗费用；控制SRE风险是实体瘤骨转移治疗的重要目标。骨改良药物延迟治疗时间与SRE发生风险呈显著正相关，骨转移确诊后应积极给予骨改良药物，进而降低SRE风险。

本例患者确诊时已存在骨转移，但在治疗过程中却被忽视，没有接受规范化的骨保护治疗，最终导致患者承受外科骨手术的疼痛的“灾难性结果”，并为患者及家属带来了经济上的巨大压力。尽管本次外科手术很成功，但术后患者只能卧床修养，行动受限、生活质量下降并需要专人护理日常起居，不仅严重影响了患者的生活质量，也带来了额外的经济负担。因此，对于肺癌患者而言，尤其是确诊时已经伴骨转移的患者，必须尽快接受规范化的骨保护治疗。

关于骨转移的治疗，临床上一直在积极探索更优方案。随着临床研究的不断深入，骨转移的转移机制愈发明朗：肿瘤细胞进入骨微环境后，正常的成骨细胞骨形成和破骨细胞骨吸收的稳态平衡或“耦合”消失。癌细胞产生甲状旁腺激素相关蛋白，该蛋白通过增加成骨细胞和基质细胞产生的核因子-κB（RANK）配体刺激破骨细胞吸收，RANKL与破骨细胞谱系细胞的受体RANK结合诱导分化为成熟的破骨细胞，刺激破骨细胞活性。破骨细胞在骨吸收过程中，通过对骨基质的溶解，释放 TGF-β和IGF等刺激成骨细胞生成。

地舒单抗是一种RANKL抑制剂，能够阻断RANKL 激活破骨细胞、破骨细胞前体和破骨细胞样巨细胞表面的受体RANK；并通过抑制RANKL 的活性，从而抑制破骨细胞的骨吸收。244研究（一项多中心，随机，双盲双模拟，阳性对照，III期临床试验）结果表明，与唑来膦酸相比，地舒单抗显著延迟骨相关事件出现时间达6个月，显著降低首次及随后骨并发症风险15%；与此同时，对于所有肺癌骨转移患者，地舒单抗较唑来膦酸显著延长生存期1.2个月。与此同时，地舒单抗联合抗肿瘤治疗还能为原发灶带来额外的生存获益。

由于SRE的发生风险随生存期的延长而增加，防治SRE应长期持续、贯穿始终。多项权威指南共识推荐，地舒单抗120mg每4周一次具有最佳稳态血清浓度和更优疗效；同时，地舒单抗长期使用安全性与依从性良好，更有利于长期持续使用。

地舒单抗注射液（120mg）的实体瘤骨转移及MM适应症已被2023年国家医保药品目录纳入医保报销范围，显著提高了其在肺癌患者中的用药可及性，进而减轻了患者的治疗负担；相信未来将有越来越多的肺癌患者从规范化的骨保护治疗中获益。

责任编辑：肿瘤资讯-Cherry
排版编辑：肿瘤资讯-Zhou Yile