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肺鳞癌治疗的新希望，从PD到PR的惊喜转变

11月11日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

病例详情

基本信息：

患者男性，66岁，因“咳嗽、咳痰、气喘1月余”于2022年6月29号就诊。

既往史：

缘于院前1月余，无明显诱因出现咳嗽，少许白色粘痰，偶有血丝痰，行胸部CT提示右下肺占位、右侧胸腔少许积液，无畏寒、发热等其余不适，我院门诊拟“肺部阴影”收住我科。发病以来，精神、睡眠、食欲尚可，二便如常，体重无明显改变。

个人史：嗜烟40余年，2-3包/天。

基线检查：

生命征平稳，全身未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心腹查体（-）。

相关辅助检查：

血常规、生化全套、凝血功能未见异常

肿瘤标志物未见异常

常规心电图：1.窦性心律 2.ST段改变

胸部CT：右肺团块影并阻塞性肺炎；肺门、纵隔淋巴结肿大；少许胸腔积液。

病理检查结果：鳞状细胞癌，免疫组化：ck-pan(+),TTF-1(-),CK7(-),Napsin-A(-),CK 5/6(+),P40(+),CD56(-),Ki67(80%+)。

全身骨显像：肋骨和脊柱出现放射性浓聚影。

头颅MRI：颅脑MRI平扫+增强扫描未见明显异常

上腹部CT：1.肝内多发小囊肿；2.肝右叶多发动脉期斑片状强化灶：异常灌注？3.胆囊结石；

基因检测：野生型；PD-L1表达20%

临床诊断

右肺鳞状细胞癌并肺门、纵隔淋巴结转移（cT3N2M0 IIIB期）

肋骨和脊柱骨转移

野生型；PD-L1表达20%

治疗经过：

患者家属拒绝同步放化疗，随后进行白蛋白紫杉醇+顺铂方案，2周期后评估PD

患者家属仍然拒绝可序贯放疗，随后进行维持原来化疗方案联合替雷利珠单抗免疫治疗，2周期、4周期后评估PR

予地舒单抗治疗骨转移

安全性：

患者进行替雷利珠单抗治疗联合化疗治疗肺鳞癌时，临床疗效较好，未出现安全性问题。

病例小结

免疫治疗是肿瘤学发展进程中的革命性突破，为全世界肿瘤患者带来了新的曙光，并逐渐成为肿瘤治疗的基石性手段。替雷利珠单抗是一款我国自主研发的PD-1单抗，其可变区Fc段经历了基因工程改造，具有不同于普通IgG4的独特药学作用机制。替雷利珠单抗去除了Fc段与巨噬细胞表面Fcγ受体结合能力，有效避免抗体依赖的细胞吞噬效应（ADCP效应），这可能是减少T细胞耗竭和抗 PD-1治疗耐药性的潜在机制，同时避免了巨噬细胞引发的不良反应。其次，替雷利珠单抗与PD-1的结合面和PD-1/PD-L1的结合面的重叠面积高达82%，且解离速率低，亲和力高，更能彻底持久地阻断PD-1与PD-L1的结合，减少脱靶效应的发生。替雷利珠单抗布局广泛，依托于优越的临床数据已在众多癌种中占据一席之地。目前，替雷利珠单抗已有12项适应症获得NMPA批准，是目前在中国获批适应症数量最多的PD-1抑制剂，其中11项适应症已全部纳入国家医保药品目录，也是纳入国家医保药品目录获批适应症数量最多的PD-1抑制剂。

肺癌的发病率及病死率均居世界首位，严重威胁人们的健康。近年来，以免疫检查点抑制剂（ICIs）为代表的免疫治疗迅速发展，无论是一线还是后线，免疫治疗都显著改善了晚期肺癌患者的生存，改变了肺癌的整体治疗格局。目前免疫治疗主要的方案包括PD-1单抗、PD-L1单抗、以及CTLA-4单抗的治疗等。肺癌领域已有多种PD-1/PD-L1单抗获批用于临床，近年来，免疫治疗已从晚期进入早期治疗领域（新辅助/辅助治疗）。RATIONALE 303研究显示与多西他赛相比，替雷利珠单抗显著延长铂类化疗后出现疾病进展的二或三线局部晚期或转移性NSCLC患者OS（17.2 个月 vs. 11.9 个月；HR 0.64；95%CI 0.527-0.778；单侧p<0.0001），并较化疗提升ORR约3倍（21.9% vs. 7.1%）。后者的增补基于III期RATIONALE 307研究中替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇及卡铂（B组）对比单独化疗组（C组）显著降低患者疾病进展风险达52%（中位PFS 7.6个月 vs. 5.5个月，HR=0.48；95%CI 0.34-0.68；P<0.001）。晚期NSCLC免疫治疗已经是全面开花，即将百花齐放，局晚期NSCLC免疫联合治疗和NSCLC围手术期新辅助治疗/辅助治疗都有明确的进展。近30年来免疫治疗是小细胞肺癌研究的唯一进展。未来肺癌免疫治疗的发展让我们拭目以待。

替雷利珠单抗现已在非小细胞肺癌（NSCLC）一线/二线治疗中全面获批相应适应症并获得指南推荐，实现了替雷利珠单抗在晚期NSCLC免疫治疗领域的全覆盖。对于我国患者来说，晚期NSCLC二线免疫治疗，既往仅有进口产品可供选择，患者可及性不佳的问题长期存在，此次替雷利珠单抗的获批，直击诊疗痛点，为我国患者带来了具有国际品质的免疫治疗之选，惠及了广大中国患者。该患者为局晚期不可手术的肺鳞癌患者，对化疗不敏感，化疗两周期后疾病进展（PD）。后在原化疗的基础上联合替雷利珠单抗后疗效达到部分缓解（PR），显示了免疫治疗在肺鳞癌治疗中的重要作用。虽然局部晚期指南推荐同步放化疗后添加免疫巩固治疗，但是真实世界中，患方意愿非常重要，尤其是如本例中家属拒绝同步放化疗及序贯放化疗的情况，该患者应用免疫联合化疗方案取得了较好的疗效，未发生免疫相关不良反应。

肺癌骨转移高发，溶骨性骨转移为主，容易导致病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件发生，严重伤害患者。但30-50% 肺癌骨转移是在治疗过程中出现的，常规进行骨转移相关检查，有助于及时找到骨转移患者并及时给予治疗，避免SRE发生。骨保护治疗在骨转移确诊后的早期介入，有望在早期就遏制曲线上升，为患者带来更大、更长期的获益，骨转移确诊后3个月内启动骨保护治疗降低骨相关事件发生率90%。本病例在确诊骨转移后立即启用骨保护药物地舒单抗，这也是遵循指南的用法。骨转移患者的免疫微环境偏冷可能是导致免疫治疗疗效不佳的原因之一，地舒单抗在免疫微环境调节中有一定作用，有望助力肺癌骨转移免疫治疗，为患者带来高质量长生存的“双重获益”。

参考文献

[1]. Wu C, Li W, Tao H, et al. Cost-effectiveness of first-line immunotherapy for advanced non-small cell lung cancer with different PD-L1 expression levels: A comprehensive overview. Crit Rev Oncol Hematol. 2024;193:104195.
[2]. Messori A, Rivano M, Chiumente M, Mengato D. Tislelizumab plus chemotherapy vs. pembrolizumab plus chemotherapy for the first-line treatment of advanced non-small cell lung cancer: systematic review and indirect comparison of randomized trials. Chin Clin Oncol. 2023;12(5):50.

责任编辑：肿瘤资讯-Cherry
排版编辑：肿瘤资讯-Julian