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护骨与治疗两手抓，助力肺癌骨转移患者高质量长生存

10月16日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌是全球发病率、死亡率最高的恶性肿瘤之一，GLOBOCAN最新数据显示，2022年全球新发肺癌病例约248.0万，新增肺癌死亡病例约181.7万^[1]。48%的肺癌患者确诊时已发生远处转移^[2]，其中，骨转移是肺癌最常见的转移部位之一，数据表明，肺癌患者出现骨转移的平均时间为9个月，约 2/3的患者在肺癌诊断时即已发生骨转移，即同时骨转移（SBM）^[3]。
骨转移不仅会严重影响患者的日常生活，还会发生骨痛、病理性骨折、脊髓和神经压迫、钙盐和磷酸盐平衡紊乱等骨相关事件（SREs）。既往数据表明，高达53.4%的患者在骨转移过程中会发生SREs，如不积极治疗，中位生存时间仅为10个月^[3]。因此，对于肺癌患者，在积极治疗原发病的同时，重视骨保护治疗对于改善其生存结局和生活质量至关重要。【肿瘤资讯】特别整理并分享一例肺癌并骨转移等多发转移病例，详情如下。

病例介绍

患者：

男，53岁。

主诉：

反复咳嗽2月余。

现病史：

现病史速通时间轴

2024.05患者无明显诱因出现刺激性咳嗽。

2024.07.21患者因“摔倒”出现“右肱骨中段骨折”（图1），以局部外固定对症治疗。

图1 右肱骨影像学检查

2024.07.22 患者于外院就诊，完善相关辅助检查（图2），拟诊断为：右肺癌并右肺门、纵隔淋巴结转移，左肾上腺转移，全身多发骨转移（cT2aN2bM1c2，IVB期）。

图2 胸部CT

2024.07.29 患者于我院入院治疗。2024.08.05考虑肱骨骨折影响生活质量，经我科会诊（图3），转入骨软组织肿瘤外科治疗。

图3 全身PET-CT

诊断：

1、右肱骨病理性骨折
2、右肺癌并右肺门、纵隔淋巴结转移，左肾上腺转移，全身多发骨转移（cT2aN2bM1c2，IVB期）
3、慢性HBV携带

治疗经过：

2024.08.09 患者在麻醉下行“右肱骨病损切除术＋骨折切开复位钢板内固定术＋骨活检术”，手术过程顺利。术后病理报告（常规病理报告号:24-20941，图4）示：（右肱骨病损）骨组织及周围纤维组织内可见腺癌浸润，结合病史及免疫表型符合肺来源。免疫组化结果：CK7（+），P40（-），TTF-1(SP141)（+），BRG1(SMARCA4)（+），PD1（-），PD-L1（TPS＜1%），PD-L1neg（-）。

图4 术后病理

2024.08.10 患者接受“地舒单抗注射液120mg iH q4w”保骨治疗。

病例点评

骨骼组织的独特性质使其在肿瘤转移过程中扮演了特殊角色。肺癌骨转移的主要特征是破骨细胞活化导致的骨破坏，其病理上是以溶骨性病变居多^[3]。作为肿瘤细胞骨转移的重要“帮凶”，一旦骨骼中出现肿瘤细胞，破骨细胞与肿瘤细胞、成骨细胞之间的相互作用便会形成一个恶性循环，使骨转换增加，从而导致溶骨性破坏，并为恶性肿瘤细胞的生存提供了有利条件。核因子-κB 受体活化因子配体（RANKL）/核因子-κB 受体活化因子受体（RANK）构成了肺癌骨破坏的关键信号通路。RANKL还可能作为趋化因子，直接与表达RANK的肿瘤细胞相互作用，促使肿瘤细胞向骨组织归巢^[3]。

骨转移的发生往往预示着患者生活质量的下降和生存期的缩短。虽然仅50%的肺癌患者会出现临床症状，但一旦这些症状出现，它们会严重干扰患者的日常生活，并威胁到患者的生存。骨痛是肺癌骨转移最主要的临床症状，通常当肿瘤增大至骨髓腔内压力>6.67 kPa时，患者就会开始出现骨痛，且随着病情的进展，这种疼痛会逐渐加剧。肿瘤分泌的前列腺素、白介素-1、肿瘤坏死因子等疼痛介质，以及肿瘤对骨膜、神经、软组织的侵犯均可导致剧烈疼痛，这不仅严重影响患者的睡眠质量、情绪状态，还会削弱患者进行日常活动的能力。
若合并严重SREs，如高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等并发症，患者的生存可能会进一步缩短。病理性骨折往往是肺癌骨转移的首发症状，这使得长时间站立、行走、提拉、搬运等日常动作成为致使患者面临骨折或截瘫风险的潜在高风险行为，严重影响其生活与工作能力。肺癌骨转移的好发部位包括脊柱和躯干骨近端，其中脊柱转移的发生率为50%，股骨为25%，肋骨和胸骨为12%^[4]。本例患者确诊时已出现全身多发骨转移，后因一次“摔倒”导致“右肱骨中段骨折”。骨折的发生不仅给患者带来了剧烈的疼痛，还会限制其自主活动能力，特别是当脊柱受累时，脊髓压迫可能导致患者完全丧失生活自理能力。此外，骨髓感染、深静脉血栓以及长期卧床导致的肺炎等潜在并发症也可能影响患者的整体健康状况。手术治疗及其相关的医疗费用、术后护理和康复治疗费用等将进一步加重患者的心理负担及经济压力。

因此，在治疗肺癌的同时，采取有效的骨保护治疗对于缓解患者的临床症状、减轻患者的身体痛苦，以及减轻社会和家庭的经济负担至关重要。《中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024 版）》明确指出，对确诊的肺癌骨转移患者，如无禁忌证，均推荐应用骨改良药物治疗。目前临床常用的骨保护药物主要包括地舒单抗和双膦酸盐（BPs）。BPs主要通过抑制破骨细胞的活性，减少骨质吸收和增加矿化，从而阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他SREs。地舒单抗则是一种针对RANK/RANKL这一关键信号通路的全人源化IgG2单克隆抗体。其能够与RANKL结合，阻断RANKL 激活破骨细胞及其前体表面的受体RANK，抑制破骨细胞形成、功能和存活，从而减少骨吸收，增加骨皮质和骨小梁的骨量和强度，有效延缓SREs的发生^[5]。虽然目前尚缺乏两者在肺癌骨转移人群中的头对头比较研究，但在其他肿瘤骨转移研究中，地舒单抗相比BPs能够延长首次出现SREs的时间，显著降低首次SREs发生风险，显著延缓病理性骨折、骨手术和/或骨放疗及脊髓压迫的发生，延缓恶性高钙血症的发生时间^[4]。由此可见，相比BPs，地舒单抗在延长患者生存时间和提高患者生存质量方面更具优势。

此外，地舒单抗的推荐给药方式为皮下给药，该药物不经过肾脏代谢，无需根据患者肾功能来调整剂量^[5]，这使得临床治疗更为安全便捷，并为患者在长期治疗过程中保留了更多的肾功能。2023年国家医保药品目录已将RANKL抑制剂安加维®（地舒单抗注射液，120mg）治疗实体瘤骨转移的适应症纳入医保报销范围，这显著提高了患者的用药可及性，并减轻了患者的经济负担^[6]。基于指南推荐及循证医学证据，本例患者在术后立即开始了地舒单抗骨保护治疗。

综上所述，骨保护治疗在肺癌治疗中扮演着举足轻重的角色。一旦患者确诊为肺癌骨转移，临床医生应立即规范地进行骨保护治疗，积极应用地舒单抗等高效骨保护药物，以缓解症状、预防或延缓SREs、降低患者的骨折风险，以及减轻由疾病带来的心理、身体和经济等多方面的负担，进而为肺癌患者争取更长的生存期和更高的生活质量。

参考文献

1. 张希, 杨雷, 刘硕, 等. 2022年全球恶性肿瘤统计报告解读[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(7):710-721. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20240416-00152.
2. Amanda L ,R R V ,P J W .The global burden of lung cancer: current status and future trends.[J].Nature reviews. Clinical oncology,2023,20(9):624-639.
3. 支修益，王洁，刘伦旭, 等. 中国肺癌骨转移临床诊疗指南（2024版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 643-653. doi: 10.7507/1007-4848.202402042.
4. 董智,赵军,柳晨,等.肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）[J]. 中国肺癌杂志, 2019, 22(04): 187-207.
5. 安加维®（地舒单抗注射液）说明书.
6. 2023年版国家医保药品目录

责任编辑：肿瘤资讯-Cherry
排版编辑：肿瘤资讯-Zika