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【安心之选】践行“防治结合、整体施治”治疗理念，地舒单抗筑牢骨转移患者生存延续第一防线

11月14日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌作为全球发病率和死亡率居首的恶性肿瘤，发病隐匿，确诊时约50%为晚期（Ⅳ期）。肺癌骨转移发生率大约为10%-15%，研究显示甚至有50%的肺癌患者死后尸解发现有骨转移^{[1, 2]}。而且随着敏感的检查方法，如正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PET/CT）及手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等个体化治疗手段的广泛应用，肺癌患者在生存获益的同时，其发生骨转移的概率亦随之增高。肺癌骨转移不仅显著降低患者生存期，更严重影响患者生活质量。研究显示，超过50%的骨转移患者会发生骨相关事件（SREs），包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症等并发症^[3]。这些并发症不仅增加了治疗难度和医疗负担，也给患者身心健康带来巨大影响。

随着分子生物学研究的深入，学界对肺癌骨转移的发生机制有了更深入的认识。RANK/RANKL通路在骨转移过程中的关键作用得到证实，这为临床治疗提供了新的靶点。同时，精准医疗时代的到来，使得个体化治疗方案的制定更加精准有效。然而，如何早期识别骨转移、预防SREs发生、优化治疗策略仍是当前临床面临的重要挑战。本期分享一例以间断性背痛为首发表现的肺癌骨转移真实世界病例，探讨规范化骨转移诊疗中骨相关事件预防和管理的重要性，以期为临床诊疗提供有益借鉴。

病例介绍

患者：

女，55岁

病史摘要：

患者以"背痛10余天，加重伴双下肢乏力5天。"为主诉入院。10天前患者无明显诱因出现间断性背痛，未引起重视，5天前背痛加重，伴左下肢无力，右下肢乏力，遂就诊外院。

查胸部CT：1、考虑左肺下叶MT（1.3×1.9cm）；2、双肺多发小结节，考虑转移瘤；3、T6、T7椎体及附件、左第2、5、6肋骨、左肩胛骨下角多发转移瘤。

全胸椎CT：T6、T7椎体及附件、左第2、5、6肋骨多发骨质破坏，考虑转移瘤，建议进一步检查。
现患者感背部间断性刺痛，NRS 2分，伴双下肢乏力，稍感咳嗽，无咳痰，门诊拟“肺占位”收住入院。既往“高血压病、子宫肌瘤术后”。

体格检查：ECOG 2分。双颈部、双锁骨上、双腋窝等全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓无畸形，呼吸动度一致，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未及异常包块。脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛，活动正常。无杵状指（趾）。左下肢无力，肌力1级，右下肢乏力，肌力3级。下腹部见陈旧性术后疤痕，愈合可。

诊断：

1. 左肺下叶腺癌双肺转移伴多发骨转移（cT1bNxM1c2，IVb期）；2.T6椎体压缩性骨折伴双下肢不全瘫痪；3.脊柱继发恶性肿瘤：肺癌胸腰骶椎、左侧肋骨及双侧髂骨多发转移；4.T5-T7椎管狭窄伴脊髓水肿；5.高血压2级（中危）；6.子宫肌瘤术后。

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图1. 患者入院影像

治疗经过：

2024年8月2日，在“全麻下行DSA引导下胸椎肿瘤切除+椎管减压＋内固定术”。

术后病理：（胸椎病损）转移性腺癌，免疫组化结果提示肺来源。

免疫组化：TTF-1(SP141)（+），NapsinA（+），CK7（+），CK20（-），CDX-2（-），PAX-8（-），GATA3（-），ALK(D5F3)（阴性），PD-L1（TPS=0），PD-L1neg（-）。

基因检测（组织，PCR，肺癌10基因）：检测到EGFR基因外显子21 L858R突变。

2024年8月6日起，予以“地舒单抗注射液120mg iH q4w”保骨治疗。

查无禁忌，于2024年8月15日起，口服“伏美替尼 80mg qd”靶向治疗。

图2. 患者术后影像

病例点评

本例患者为中年女性，以“背痛10余天，加重伴双下肢乏力5天”入院就诊，经影像学检查，确诊为左肺下叶腺癌双肺转移伴多发骨转移（cT1bNxM1c2，IVb期）。

值得关注的是，患者因T6椎体压缩性骨折，导致双下肢不全瘫痪，这实际上是一个典型的病理性骨折表现。该病例突出体现了肺癌骨转移早期诊断和及时治疗的重要性，同时也反映了当前临床实践中几个值得深入探讨的问题。首先，从诊断角度来看，该患者以腰背疼痛、双下肢乏力作为肺癌的首发表现之一，与文献报道相符。研究显示约1/3的肺癌患者以骨转移症状首诊，而仅有50%的骨转移患者会出现典型临床症状。这提示临床医生需要提高警惕性，特别是对于中老年患者。

其次，本例患者的治疗策略值得肯定。在确诊后迅速采取了“胸椎肿瘤切除+椎管减压＋内固定术”的外科手术治疗，不仅获取了病理诊断证据，同时也改善了患者的生活质量。值得一提的是，术后立即启动地舒单抗治疗，这与当前指南推荐的治疗策略高度吻合。作为新一代抗RANKL抑制剂，地舒单抗在预防和延缓SREs方面显示出显著优势。研究证实，与唑来膦酸相比，地舒单抗是一种全人源化的单克隆抗体，能够特异性地靶向RANKL结合，阻止RANKL活化破骨细胞表面的RANK，从而阻断RANKL激活破骨细胞、破骨细胞前体表面的受体RANK，地舒单抗使首次和随后发生SRE的风险降低22%，同时具有更好的安全性和依从性[3]。该病例术后第4天即开始规范化应用地舒单抗（120mg，q4w），体现了对SREs预防的前瞻性思维。基因检测结果显示为EGFR基因外显子21 L858R突变，这一发现对后续治疗策略的制定具有重要指导意义。在当前精准治疗时代，分子标志物检测已成为个体化治疗方案制定的必要环节，EGFR 21L858R突变患者可通过EGFR-TKI靶向治疗获益，于是本病例患者接受了第三代EGFR-TKI伏美替尼的治疗。

本例病例给临床实践带来以下几点重要启示：第一，肺癌骨转移的早期识别至关重要。临床医生需要提高对非典型表现的警惕性，尤其是对于无明显外伤史的骨折患者。第二，多学科联合诊疗模式（MDT）在肺癌骨转移患者的治疗中发挥着关键作用。第三，骨改良药物的及时使用对预防和控制骨相关并发症具有重要意义。

从长期管理角度看，该患者的治疗策略体现了"防治结合、整体施治"的现代肿瘤治疗理念。骨转移的治疗不应局限于对症处理，更要注重预防性干预。地舒单抗的规范使用不仅能够预防SREs发生，还可能通过改善骨代谢微环境来延长患者生存期。这启示我们在治疗过程中既要关注近期效果，也要重视长期预后。该病例还提示我们需要建立完善的随访机制。定期评估骨转移病灶变化、监测潜在并发症、评估治疗反应，对优化治疗方案、改善预后具有重要意义。同时，对患者生活质量的评估和心理支持同样不容忽视。

未来，随着对肺癌骨转移分子机制认识的深入和新型治疗手段的出现，有望进一步提高此类患者的生存质量和预后。建议在临床工作中进一步加强多学科协作，优化个体化治疗方案，并重视患者的整体获益和生活质量改善。

参考文献

1. Hernandez, R.K., et al., Incidence of bone metastases in patients with solid tumors: analysis of oncology electronic medical records in the United States. BMC Cancer, 2018. 18(1): p. 44.
2. Tsuya, A., et al., Skeletal metastases in non-small cell lung cancer: a retrospective study. Lung Cancer, 2007. 57(2): p. 229-32.
3. Fizazi, K., et al., Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet, 2011. 377(9768): p. 813-22.

责任编辑：肿瘤资讯-TY
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS