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55岁骨转移肺癌患者接受髋关节置换，再度强调骨改良治疗必要性

10月12日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌是我国的高发恶性肿瘤，而骨转移是肺癌的常见转移部位之一。在晚期肺癌患者的治疗中，除规范化应用包括靶向治疗、免疫治疗、化疗在内的各类系统治疗手段外，对于骨转移患者，也应联合使用骨改良药物，以降低骨转移对患者的影响，改善患者生活质量。如未能及时进行对骨转移的干预，可能导致不可预料的后果。【肿瘤资讯】特别整理并分享一例未能进行骨改良药物干预的晚期非小细胞肺癌病例，详情如下。

病例介绍

患者：

女，55岁

主诉：

左髋部疼痛1年+

现病史：

患者自诉1年前活动后出现左髋部疼痛，休息后好转，就诊于骨科医院，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予住院治疗。

2023年9月检查提示：左肺下叶背段占位，大小约33×27mm。

2023年10月于外院行胸部CT示：左肺下叶背段见大小约3.3×2.6cm的软组织肿块影，多考虑周围型肺癌。右肺见多发小结节，部分呈磨玻璃密度，长径约0.2-0.7cm，最大者位于右肺上叶前段，为不规则磨玻璃结节。炎性？较大者肿瘤/转移待排。

腹部CT及骶尾部MRI示：左侧髂骨及髋骨骨质破坏并软组织肿块形，多系骨转移瘤。头部MRI未见转移。

骨扫描示：左侧髋骨放射性浓聚影，结合我院CT提示相应部位软组织包块。

纤支镜示：左肺下叶背段刷片及液基查见非小细胞癌。

我院病理示：左肺下叶背段查见腺癌。

免疫组化结果：CK7（+）、TTF-1（+）、p63散在（+）、CK5&6（-）、SALL4（-）、Syn（-），支持上述诊断。

基因检测示：EGFR L858R（12.1%），TP53 11号外显子突变 p.Q375K 5.7%,TP53 5号外显子突变 p.I162T(5.4%),TMB-L 1.92Muts/Mb。

2023年10月25日至2023年11月17日行左髂骨区放疗18次。

根据患者病情，建议首选三代EGFR-TKI靶向治疗。患者及家属要求选用奥希替尼靶向治疗。

2023年11月1日起，患者口服奥希替尼至今。自诉口服奥希替尼后有腹泻、躯干部红色皮疹症状，伴瘙痒，口服氯雷他定及炉甘石外用，诉左髂骨疼痛较前明显好转，目前未口服止痛药。

后分别于2023年11月30日、2024年1月6日、2024年2月5日、2024年3月17日行第1、2、3、4周期AC方案化疗，具体为：培美曲塞（700mg d1）+卡铂（450mg d1，ivgtt，q3w），同时给予抑酸、护胃、止吐等对症支持治疗。

2024年4月2日，4周期化疗后复查PET/CT：胸部："肺癌治疗后"：左肺下叶背段见不规则软组织影，周围见毛刺并牵拉邻近胸膜，最大横截面约14×9mm，摄取18F-FDG轻度增高，最大SUV为1.76。其余肺野见直径约3-4mm结节及条索影，未见18F-FDG摄取异常增高。

检查结论："肺癌治疗后"： 1. 左肺下叶软组织影仅见糖代谢轻度增高，可符合治疗后完全代谢缓解。 2. 左侧髂骨及坐骨病变亦为完全代谢缓解可能性大，请随诊。 3. 双肺结节倾向炎性病变，请随诊。 4. 左侧肾上腺良性病变。 5. 左侧卵巢及肝脏囊肿。

2024年04月19日，患者于我院肺癌中心医疗单元在全麻下行“胸腔镜左肺下叶切除，淋巴结清扫术”。术后恢复良好出院。

2024年6月28日，患者来我院门诊就诊，行SPECT提示：对比2023年10月7日骨显像，并结合历次CT及MRI检查：1. 左侧髋骨及股骨头区骨转移灶的范围增大，肿瘤活性水平增高。2. 全身其余骨骼未见异常征象。

2024年7月4日，为求进一步治疗再次来我院，门诊检查后收入我科，发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常。

入院诊断：

1. 左骨盆 I II V 区肿瘤肺癌骨转移；2. 左侧髂骨放疗后；3. 肺癌恶性肿瘤化疗后；4. 肺癌恶性肿瘤靶向治疗；5. 右肺多发小结节性质待查；6. 左侧肾上腺增粗；7. 肝囊肿；8. 左侧卵巢囊肿

手术治疗：

入院接受检查排除手术禁忌后，行定制半骨盆假体重建，全髋置换术，术后恢复可。

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图1. 定制半骨盆假体

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图2. 患者术后复查影像

病例点评

骨是非小细胞肺癌的常见远处转移部位，大约2/3的肺癌患者在诊断时已经发生骨转移^[1]。骨转移的发生可能导致患者较短的预期生存，大型回顾性研究数据显示，同时骨转移的肺癌患者1年、2年和5年的生存率约为51%、17%和8%^[2]。肺癌骨转移可能导致骨痛、病理性骨折、脊髓和神经压迫等骨相关事件（SRE），如未能积极治疗，可能严重影响患者的生活质量，影响治疗积极性。

本病例患者首发症状便为髋部疼痛，其诊断肺癌时已经同时确诊骨转移，并对其生活质量产生影响，尽管随后进行了针对性的放疗干预，但并未采取骨改良药物治疗。因此，尽管在EGFR-TKI联合化疗的帮助下，患者的原发病灶得到缓解并成功转化手术，但骨转移病灶在转移瘤长期影响下已经产生不可逆转的损伤，致使患者术后仅2月余便再度入院接受髋关节置换手术，导致了不必要的医疗支出。

针对此类患者，应在确诊骨转移后，遵循多学科诊疗（MDT）模式制定个体化方案，在肺癌全身治疗的基础下，以症状缓解、预防或缓解SRE为目的进行骨转移的针对性治疗，采取双膦酸盐类或RANKL抑制剂等骨改良药物进行治疗，必要时结合放疗等局部干预技术控制骨转移相关症状。

其中，RANKL抑制剂的代表药物是地舒单抗，可以通过靶向抑制破骨细胞的分化、活化，打破肺癌骨转移的恶性循环过程。此前在其他实体瘤骨转移的临床研究中，地舒单抗对比双膦酸盐可延长首次出现SRE的时间，显著降低首次SRE发生风险，显著延缓病理性骨折、骨手术、脊髓压迫、恶性高钙血症的发生时间^[3]。2023年，地舒单抗（安加维®）治疗实体瘤骨转移的适应症已经被纳入国家医保药品目录，用药可及性大大提高，如今在临床实践中对于该类患者，应及时使用地舒单抗等骨改良药物进行干预，从而避免类似的情况再度发生，给予患者更高的生活质量。

参考文献

[1] Hong S, Youk T, Lee SJ, et al. Bone metastasis and skeletal-related events in patients with solid cancer: A Korean nationwide health insurance database study. PLoS One, 2020, 15(7): e0234927.1
[2] Guo X, Ma W, Wu H, et al. Synchronous bone metastasis in lung cancer: Retrospective study of a single center of 15, 716 patients from Tianjin, China. BMC Cancer, 2021, 21(1): 613.
[3] Jiang Z, Shao Z, Zhang Q, et al. Efficacy and safety of denosumab from a phase Ⅲ, randomized, active-controlled study compared with zoledronic acid in patients of asian ancestry with bone metastases from solid tumors. JCO, 2016, 34(15_suppl): 10116.

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