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如何理解恶性肺结节的两大特点:持续存在,缓慢发展?

12月02日
来源:郑正有词话肺癌
随着CT检查的普及,我们可以在更早的阶段发现肺结节,通过随访过程中的一次次观察比对,在兵不血刃的情况下预判病灶的性质,并提前开展相关诊疗。
所以,会看片很重要。
关于肺结节的定性,我们常说:长期持续存在,且缓慢发展,即考虑肺癌可能。
那么,什么叫长期持续存在,缓慢发展?
持续存在好理解,缓慢发展又该如何解读?
今天,我们就来聊聊这个话题。

不同发展阶段的影像表现
首先,本质上,所有肺癌的发展都是一种向更高侵袭性变化的过程,具体来说,就是病理程度的不断升级。
在这方面, 目前研究相对透彻的是肺腺癌,因此,我们就以肺腺癌为例进行解读。
肺腺癌的发生发展,从原位腺癌、微小浸润性腺癌(即微浸润腺癌)、浸润性腺癌,然后在浸润性腺癌阶段依次经历高分化、中分化、乃至低分化阶段。
相应的,在不同的阶段,由于不同的病理亚型及分布特点,存在不同的影像表现。
比如,原位腺癌代表的是纯贴壁的早期阶段,这个阶段病灶没有侵袭成分,密度最低,所以往往表现为又小又磨又淡;
随后,微小浸润腺癌是在原位腺癌的基础上逐渐长出侵袭成分,但依然要求贴壁为主,侵袭成分最大径不足5mm,所以往往表现为小磨,但中间有一点点儿实性成分。
一旦突破原位/微浸润的界限,肺癌即进入浸润性肺腺癌阶段:
在高分化,是贴壁为主,高侵袭成分不足20%;
在中分化,是乳头/腺泡为主,高侵袭成分不足20%;
在低分化,是高侵袭成分≥20%,而不论其他亚型比例。
所以,即便进入浸润性肺腺癌阶段后,肺癌的发展,依然是不断褪去无侵袭性的贴壁成分,而发展为更强侵袭性的乳头/腺泡亚型,甚至发展为侵袭性最强的微乳头/实体/筛状/复杂腺体亚型的过程。
在这个过程中,病灶生长速度不断加快,侵袭转移的能力不断加强,伴随着病灶密度的不断增加,CT影像的表现也会随之发生改变。
不同发展阶段,不同影像表现,用CT预判病理阶段的底层逻辑,不过如此。


超早期肺癌的发展特点

我在之前的科普文章里跟大家说过,一个肺癌在很早期的阶段,可能会像炎症、像肺泡、像正常肺组织,但就是不像肺癌。
这里所说的炎症,就是斑片影。
为什么肺癌在早期阶段会表现为斑片影?
因为在这个阶段的肺癌,他们的增殖能力较弱,由此带来的细胞富集效应也不明显,局部密度稍增高,还不均匀,前者决定CT上病灶的总体密度较淡,后者决定病灶的边界不清晰。
而后续,随着细胞增值能力的逐渐增加,细胞的 富集 效应会越来越明显,病灶区的细胞密度会显著高于周围,从而形成影像上的团块儿表现,相应病灶的边界也会逐渐清晰。
这就是,从斑片到成团的底层逻辑。
下图就是一个右肺斑片影经过两年多的发展逐渐成团的表现过程。

磨玻璃肺癌发展特点

就像之前跟大家说过的,磨玻璃肺癌的进展方式有三类,磨玻璃扩大、实性成分扩大、磨玻璃和实性成分共同扩大。
这里分别以几个典型病例进行解析:
No.1 磨玻璃范围扩大
在这个过程中,病灶的发展表现为磨玻璃范围的扩大,而总体实性成分并没有显著改变。
很多朋友在随访病灶的时候,只关注CT报告结果,但问题是,很多CT报告上关于肺结节的描述,只有最大径。
而单纯依靠最大径有时候是很难准确去评估病灶发展的,因为目前针对肺结节的发展,强调的永远是体积,这也是我反复强调获取dicom电子影像的重要性。
下面这个病灶,就是一个早期的磨玻璃肺癌,但如果我们只关注它的最大径,我们可能就会误以为这个病灶在过去一直是处于一种稳定状态,而忽视了它的进展风险。
可以看到,这是一个典型的磨玻璃病灶,最大径7mm左右,针对这样的病灶比较,我们首先要确保选对同一个层面,于是,我以绿色箭头标记的3个血管为基准点去确定层面,并在这样的基础上去测量。
如下图所示,病灶的最大径依然是7mm水平,但是横径却出现了发展,从最开始的5mm,长到了6mm的水平,整体病灶从偏瘦状态日趋丰满,这意味着病灶处于持续发展状态,而它的进展方式,是单纯的磨玻璃扩大。
No.2 实性成分扩大
在三种进展方式中,这可能是我最不愿意看到的进展方式, 因为现阶段,影响磨玻璃肺癌预后最重要的因素,是实性成分百分比,而单纯实性成分扩大的这种方式,最直接的后果,是导致这个比例明显增高,从而显著增加预后风险。
正如下面这位患者的情况(绿色箭头是标记线,意味选对同一层面),在两年前,右上肺基本是一个纯磨玻璃病灶,但是经过两年发展,病灶在大小形态不变的基础上,实性成分明显增多,意味着病灶的危险性和侵袭性都在明显增加。
No.3 磨玻璃和实性范围扩大
单纯的磨玻璃扩大或单纯的实性成分增多,总体都还是比较少见的,而绝大多数肺癌的发展,是一种更加自由的状态,即两者共同扩大。
比如下面这个患者, 其左下肺病灶在2020年还是一个典型的纯磨玻璃状态,1cm大小,但是在随后的2021年出现了磨玻璃范围的扩大,在2022年出现了实性成分的改变,而2024年实性成分则明显增多。
和胸膜的关系亦是如此,2020年,病灶和胸膜并没有明显的关系;2021年,可见磨玻璃范围扩大临近胸膜;2022年,实性成分增多+累及胸膜;2024年,则出现了明显的胸膜牵拉状态和实性成分的增加。
最终手术切除下来,是一个累及胸膜的中分化浸润性肺腺癌,虽然还是早期,但错过了最佳阻断时机,有点儿可惜。

实性肺癌发展特点

实性肺癌的侵袭性,明显强于磨玻璃,因为实性肺癌的生长亚型往往是一些更具侵袭性的病理成分,比如鳞癌、小细胞癌、肺腺癌的腺泡/乳头/微乳头/实体亚型。
所以,他们的生长速度,就会明显快过那些底层亚型多为贴壁成分的磨玻璃肺癌。

上图就是一个59岁男性,初诊2023.2发现左上肺实病灶,最大径5mm,于是1年4个月后复查,病灶最大径一跃长到11mm。
通过郑医生开发的倍增时间计算器可得,其倍增时间不过200天水平,符合肺鳞癌或者低分化肺腺癌的生长特点。
而下图这个病灶,左上肺1.7cm的病灶,最终手术下来,居然是恶性程度最高的小细胞肺癌,万幸清扫淋巴结未见转移病灶,目前术后已经稳定3年。
这就是为什么我在日常工作中,会强调针对那些可疑的首诊发现的实性结节,开展一次短期随访确定性质的缘由:
尽管概率小,但如果是恶性,危害程度高,侵袭程度大,所以一定要重视,自己给自己设一条安全线。

过快生长,不是肿瘤

肿瘤团块是细胞团块,肿瘤的生长是细胞生长,是有丝分裂,是需要时间的。
所以,那种超出常理的、太快的变化速度,就不符合肿瘤的生长特点。
这就是我们平常所说的,病灶长得太快,反而是好事。
这是郑医生线下门诊接待的一个病人,可以看到病人合并严重的肺气肿,然后左上肺在2024.5还是基本正常表现,在2024.9.16逐渐沁出实性成分,并在2024.10实性成分已经填满气肿空腔。

这种匪夷所思的生长速度,结合不典型的影像表现,更倾向于炎症。

写在最后

随着CT的普及,我们发现了越来越多的肺部小结节。

现在的问题,不是能不能在早期发现这些结节,而是能不能在早期鉴别这些结节。

因此,及早确定结节处于发展状态,并确定发展方式符合肺癌特点,是确保尽早治疗的关键所在。

这背后的甄别关键,其实也是病理因素。

从斑片到成团,是细胞富集下的密度增加,代表了肺癌的早期特点。

实性和磨玻璃结节发展速度 差异,背后也是因为两个群体间的病理差异及其赋予的侵袭特点。

但最终,细胞的生长有其规律,缓慢发展是共性,速度高低是差异。

只有搞清楚这些,才能更早发现异常征象,及时排查炎性病灶,找到真正危险的那类结节进行及时的干预。


评论
12月04日
李国君
冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科
如何理解恶性肺结节的两大特点
12月03日
丁胜富
达州市达川区中医医院 | 心胸外科
好好学习天天向上
12月02日
陈州华
湘潭市第二人民医院 | 肿瘤科
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