近年来，靶向治疗、免疫治疗的发展，为肾癌患者的预后得到了极大的改善，特别是靶免联合的治疗模式，不仅在晚期患者的治疗中可以带来生存获益，在围术期治疗中也具有良好的应用前景。在肾癌的治疗中，强调多学科治疗手段的综合运用，结合系统治疗与局部治疗，为患者开展综合治疗，点亮新生的希望。本期邀请多位教授分享特色肾癌治疗病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
肾癌脑转移诊疗经验分享
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副教授、硕导、泌尿外科肾肿瘤亚专科主任
擅长肾癌、前列腺癌、膀胱癌等泌尿系统肿瘤机器人/腹腔镜手术
围绕肾癌免疫微环境和靶向药物耐药开展临床和基础研究
主持国家自然科学基金、上海市卫计委项目等
以第一或通讯作者发表SCI论文30余篇，总影响因子140余分
获上海市科技进步二等奖和上海医学科技二等奖（第3完成人）
上海市泌尿外科肿瘤学组
全国卫生产业企业管理协会细胞治疗产业与临床研究分会 理事
Cleveland Clinic Foundation访问学者
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病例一
基本信息：
患者女，61岁，两月前发现左上肢抬高，左下肢活动困难。
辅助检查：
2024年3月6日PET-CT示右肾MT，脑内多发转移，左肺下叶背段转移可能。
病理检查：
2024年3月15日肺穿刺病理，考虑转移性肾细胞癌，补充审核报告硬化性肺细胞瘤。
治疗方案
放射治疗：2024年3月22日至4月5日，行放疗。2024年4月复查头颅平扫+增强+DWI示，脑内多发转移瘤，较前（2024年3月11日）大部分减小、缩小，部分增大。
手术治疗：2024年5月8日行机器人腹腔镜肾部分手术。病理诊断肾透明细胞癌，部分为肉瘤样癌（约70%），WHO/ISUP分级IV级。
辅助治疗：术后患者开始接受阿昔替尼+PD-1抑制剂联合治疗。
2024年6月8日复查头颅平扫+增强+DWI，示脑内多发转移瘤较前（2024年4月27日）好转。
2024年7月25日复查头颅平扫+增强+DWI，示脑内多发转移瘤较前（2024年6月8日）进一步好转。
2024年7月行CTU，患者肾部分切除术后恢复良好。
病例二
基本信息：
患者女，75岁，体能状态差，需坐轮椅，无法耐受手术
辅助检查：
2024年7月1日外院PET-CT示肾癌多发脑转移，接受伽马刀治疗。
病理检查：
左肾肾透明细胞癌，分化II级
治疗方案：
明确病理后，对肾癌原发灶行射频消融治疗。阿昔替尼+PD-1抑制剂治疗。
2024年8月复查头颅平扫+DWI，示治疗后改变机会大，脑转移最大病灶直径2.86cm。
2024年8月复查肾脏平扫+MRU，示左肾MT伴出血或治疗后改变，局部腹膜增厚；双肾小囊肿，左侧肾上腺增粗。左肾肿瘤直径3.25cm。
2024年8月肺部小结节薄层平扫，示两肺慢性炎症、陈旧灶；两侧胸膜轻度增厚；两肺微小结节。
目前患者病情稳定，持续随访中，2024年9月于外院随访MRI，提示脑部占位有所改善，肾占位稳定，患者意识认知明显改善。
专家点评
复旦大学附属中山医院泌尿外科
医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师
复旦大学附属中山医院泌尿外科副主任
复旦大学附属中山医院泌尿外科膀胱癌亚专科主任
复旦大学附属中山医院吴淞医院泌尿外科学术主任
2013-2014 美国加州大学戴维斯分校肿瘤中心 Assistant Professor
中国医师协会泌尿外科分会青年委员
中国医师协会器官移植医师分会青年委员
上海市医学会泌尿外科专科分会青年委员会副主任委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员会委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组委员
海医会泌尿外科专委会青委会委员
上海中西医结合学会泌尿男科微创学组委员
擅长泌尿系统肿瘤等疾病的微创诊治，特别是膀胱癌、前列腺癌和肾癌的机器人微创手术治疗。曾获全国青年泌尿外科医师腹腔镜操作技能大赛冠军（CUA与EAU联合举办）及全国优秀手术视频比赛一等奖。专注于泌尿生殖系统肿瘤的基础研究，主持多项自然科学基金，以第一作者或通讯作者发表论文20余篇，单篇最高IF39.3，累计IF>100.参编专著或指南共识10本，申请国家发明专利9项，国家实用新型专利3项。
姜帅教授：病例强调了MDT讨论与外科医生探索精神的重要性，强调了外科治疗在肾癌治疗中的重要价值。通过合适的病理诊断，才能为患者选择合适的治疗方案。如今，新型药物的发展取得了突破性的成果，靶免联合方案的治疗非常好，在多发转移患者中也有望达到完全缓解。相信随着创新药物的发展与外科技术的进步，未来患者可以得到更好的预后。
肾癌伴全身转移诊疗全程化管理病例
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主治医师、医学博士
本科毕业于上海交通大学医学院，博士毕业于复旦大学医学院
国自然项目评审专家、荣获2023年度上海医学科技一等奖
上海市一2022年度特色青年拔尖人才培养计划获得者
主持国自然课题2项，上海交通大学医工交叉课题1项
长期从事泌尿外科医教研一线工作，擅长肾癌，膀胱癌等泌尿肿瘤手术治疗及综合管理。发表多篇SCI论文，系列研究发表于EMBO Journal（封面文章），Nature 系列刊 Cell Death & Differentiation，以及Cancer Letters、Clinical Translational Medicine等经典杂志
病例一
基本信息：
患者女，66岁，2022年9月首次就诊，主诉“左下肢水肿3周，检查发现左肾占位1周”。
临床表现：
小腿中下段及足背水肿、肉眼血尿、左侧腰痛。
辅助检查：
2022年9月30日腹部CT平扫示，下腔静脉较前明显扩张，左肾静脉增粗，左肾形态、密度异常，左肾门多发结节影。2022年10月19日下肢静脉CTV增强示，下腔静脉及双侧髂外静脉、左侧腘静脉血栓形成。2022年10月PET/CT提示，左肾中上段肿块及结节，左肾余部弥漫性病灶，左肾筋膜及下腔静脉中上段增粗，左肾上腺结节，腹膜后多发淋巴结，葡萄糖代谢均增高，考虑左肾癌伴静脉内癌栓及多发转移。
穿刺病理：
2022年11月14日左肾穿刺活检示，透明细胞肾细胞癌。免疫组化：AE1/AE3（+），Vim（+），CK7（-），CD10（+），RCC（+），PAX-8（+），Ki67（10%+），GATA3（-）。
初步诊断：
左肾恶性肿瘤；高血压；肾功能不全；糖尿病
治疗方案：
一线治疗：2022年11月24日起，行替雷利珠单抗（200mg q3w）+阿昔替尼（5mg bid）治疗。2023年3月3日、2023年4月21日复查腹部CT示，肿瘤缩小，血栓基本消失。2024年2月22日PET/CT对比2023年7月4日片，左肾多发结节增大，葡萄糖代谢增高，考虑病情进展可能；左肾门区、腹膜后、右髂总血管旁淋巴结，葡萄糖代谢轻度增高，考虑转移灶。2024年2月20日肾脏CTA示，左肾富血供MT，周围多发小血管显影。
手术治疗：2024年3月7日，患者停用靶向药2周后，于全麻下行腹腔镜下单侧肾+输尿管切除术。术后病理示透明细胞肾细胞癌，核级3级，肿瘤大小3.5×3.5×2cm+2×2×1cm；肾门周围淋巴结未见癌转移（0/4）。左肾门淋巴结未见癌转移（0/2）。术后恢复良好，拟继续靶免联合治疗。
病例二
基本信息：
患者男，56岁。2022年12月首次就诊，主诉“左侧肩膀疼痛肿胀伴活动不适2月余，检查发现左肾肿瘤”。
辅助检查：
2022年12月12日肱骨上段CT三维示左肱骨上段局部骨质破坏伴软组织肿块，怀疑肿瘤，肱骨MRI增强考虑肿瘤。2022年12月12日PET/CT示左侧肱骨上段占位，考虑肿瘤，右侧第6前肋骨质破坏，转移可能大，左肾局部形态饱满，葡萄糖代谢轻度增高，双肺多发转移可能。
初步诊断：
左肾透明细胞癌。
治疗方案：
手术治疗：
2022年12月13日行全麻下左侧肱骨近端肿瘤切除术，术后肱骨肿瘤病理示转移性肾细胞癌，切缘未见肿瘤累及。免疫组化：CK（+），Vim（+），CD10（+），CK7（灶弱+），Ki67（30%+），RCC（灶+），PAX-8（+），TFE3（-），CA IX（膜+）。
2023年2月2日行全麻下左肾切除术，术后左肾癌根治标本病理提示透明细胞性肾细胞癌，4×4×3cm，核级2级，肾被膜未见癌累及，未见明确脉管及神经侵犯，肾门血管切缘及输尿管切缘均未见癌累及，肾上腺组织未见癌累及。
术后治疗：替雷利珠单抗（120mg q3w）+阿昔替尼（5mg bid）+地舒单抗（120mg q4w）
病例三
基本信息：
患者男，42岁，2021年8月首次就诊，主诉“体检发现左肾肿块1周”。
初步诊断：
左肾占位，全身多发占位。
辅助检查:
2021年8月30日超声造影示左肾下段富血供占位。2021年9月1日肾脏肾上腺CTA示，左肾巨大肿块，腹周和腹膜后多发结节，双肺多发结节。
穿刺活检：
2021年8月30日行左肾穿刺活检，病理示透明性肾细胞癌，核级2级。免疫组化：Ki67（5%+），Vim（+），CD10（+），CK7（-），E-cadher in（+），CD117（-），CA IX（+），TTF-1（-），PAX-8（+），GATA3（-）。
治疗方案：
手术治疗：2021年9月17日行腹腔镜下左肾癌根治术，术后左肾切除标本病理示透明细胞肾癌，11×7.5×6cm，可见脉管癌栓，未见神经及肾上腺侵犯；输尿管切缘及肾门血管切缘未见癌累及，肿瘤旁腹膜未见肿瘤累及，主动脉旁淋巴结4枚未见转移癌。
患者出院后出现术后腰痛，就诊于骨科。2021年10月15日胸腰段MRI增强示L1椎体骨质破坏伴软组织肿块，T11椎体内见异常强化小结节，考虑转移可能。2021年10月21日腰椎CT增强示，L1椎体及右侧椎弓根骨质破坏伴椎体略变扁，肿块突入椎管，压迫右侧神经根，考虑转移瘤。
2021年10月27日行腰椎病损切除术，术后病理示转移性透明细胞肾细胞癌。
术后治疗：予以特瑞普利单抗（240mg q3w）+培唑帕尼（800mg qd）治疗。2022年11月29日复查胸部CT，示双肺多发转移瘤，C7右侧附件及右侧第1肋骨侵犯破坏。
更换治疗方案为替雷利珠单抗（200mg q3w）+阿昔替尼（5mg bid）+地舒单抗（120mg q4w）。2023年8月8日复查腹部CT，骨盆多发结节状异常密度影较2023年3月28日相仿，复查胸部CT骨转移瘤较2023年3月28日好转，双肺多发实性结节较前相仿。
专家点评：
主治医师、在职博士、长征医院泌尿外科主任助理
擅长领域：前列腺癌精准诊断、机器人前列腺癌根治手术以及晚期前列腺癌的综合治疗；机器人肾部分切除术
参与前列腺癌电穿孔多中心临床试验及前列腺癌pc-follow多中心临床研究
第一作者发作文章12篇，其中SCI/EI 4篇
获国家实用新型专利2项
2次获得上海市浦江U星优胜奖
曹万里教授：邵教授分享了3例优秀病例，此前，免疫治疗尚不可及，患者获益有限，或仅可采取单靶治疗，如今则可采取靶免联合方案，为患者带来更好的获益。部分患者接受免疫治疗可能出现免疫相关性肺炎，应做好患者的安全管理。
靶免联合新辅助+辅助治疗肾癌病例分享
病例分享专家
外科学博士
瑞金医院泌尿外科副主任医师、副研究员、硕士生导师
研究方向：泌尿肿瘤免疫治疗新策略
研究成果：系统性地阐述了调节性免疫细胞亚群分化参与泌尿肿瘤免疫调控的新机制，相关成果发表在Eur Urol、Cancer Res、JITC等国际权威期刊。
基本信息：
患者男，73岁，主诉“肉眼血尿1月余，体检发现左肾占位1周”。既往高血压病史20余年，平时口服降压药，血压控制在140/80mmHg。
辅助检查：
2022年12月1日肾脏CTA示，左肾腹侧中上极占位，边界不规则，大小约9.8×8.4cm，增强实性成分呈明显快进快出，累及胰尾及脾门，拟RCC。
2022年11月18日PET-CT示：左侧中上段肿块，大小约9.9×8.8×7.7cm，葡萄糖代谢不均匀增高，SUV最大值7.4，考虑肾癌；右肺下叶混杂磨玻璃密度结节伴葡萄糖代谢轻度增高，考虑肺癌可能性大，转移不能排除。
临床诊断：
肾占位性病变（左侧，cT4N0Mx，IV期）；肺占位性病变；高血压。
治疗方案:
明确病理：2023年1月5日行CT引导下左肾病灶穿刺活检，病理提示恶性肿瘤，ccRCC可能性大。患者基线水平血尿常规、肝肾功能、心肌蛋白、甲状腺功能、肾上腺皮质功能正常。
术前治疗：2023年1月17日至2023年3月21日，行阿昔替尼（5mg bid po）+替雷利珠单抗（200mg q3w iv）新辅助治疗。后因血压控制不佳，行剂量调整。
2023年3月21日至2023年7月21日，减量用药，行阿昔替尼（5mg qd po）+替雷利珠单抗（200mg q3w iv）新辅助治疗。
2023年6月30日，复查提示肿瘤大小变为7.4×5.3cm。新辅助治疗期间，肿瘤体积持续缩小，肿瘤组织逐渐坏死，疗效评估PR。
手术治疗：2023年8月9日，停用阿昔替尼两周后，于全麻下行经腹腔腹腔镜左肾根治性切除术，术中肿瘤与胰尾、脾门组织仍有粘连，经过仔细游离后完整切除左肾。手术时间约2小时，术中出血约50ml。
术后第二天拔除导尿管，并下床活动。术后第五天拔除引流管，出院。
术后病理示透明细胞肾细胞癌，ISUP/WHO分级3级。肿瘤内见大片坏死（坏死约90%）及炎细胞、淋巴细胞浸润，肿瘤局限于肾脏，脉管内癌栓（无），肾周脂肪侵犯（-），标本各切缘（-）。
免疫组化：CK18（大部分+），PAX8（+），CD10（+），Vimentin（+），AE1/AE3（+），CA9（弱+），Claudin7（少量弱+），P504s（部分+），TFE-3（弱+），Ki67（约10%+），CK7（-），CD117（-），HMB45（-），FH（蛋白表达），SDHB（蛋白表达），CK20（-），ALK-1A4（-），GATA-3（-），S100（-），CathepsinK（-），MelanA（-），34βE12（-）。
术后治疗：考虑患者肾癌局部晚期且存在肺部转移灶可能，术后一个月继续行靶免辅助治疗。
2023年9月7日至今，行阿昔替尼（5mg qd po）+替雷利珠单抗（200mg q3w iv）辅助治疗。治疗期间出现甲状腺功能减退，考虑为免疫治疗相关甲减，予以口服左旋甲状腺素片。2024年1月4日复查，甲状腺功能恢复。
2023年12月11日，外院复查PET-CT，示右肺下叶混杂密度磨玻璃结节伴局部FDG代谢增高，最大横截面积约27×15mm，SUVmax 约1.7，考虑恶性肿瘤性病变可能。
2024年3月21日，外院复查胸部CT，示右肺下叶磨玻璃结节，最大径约24mm，需警惕早期恶性病变。该院考虑肺部病灶为原发肺癌，经靶免治疗后，疗效评估SD，维持现有治疗方案治疗，暂不考虑手术。
专家总结
主任医师、教授
1987年毕业于第二军医大学军医系、1993年毕业于第二军医大学研究生院
特别擅长于泌尿系肿瘤的达芬奇机器人辅助腹腔镜及普通腹腔镜的微创手术治疗：
肾癌的保肾机器人腹腔镜及普通腹腔镜手术
巨大肾癌的机器人腹腔镜及普通腹腔镜根治术
肾癌伴肾静脉及腔静脉癌栓的机器人腹腔镜及普通腹腔镜癌栓取出与肾癌根治术
单肾多发癌及双肾多发癌的机器人腹腔镜及普通腹腔镜的保肾切肿瘤术
单肾及双肾错构瘤的机器人腹腔镜及普通腹腔镜的保肾切错构瘤术
肾盂肿瘤(肾盂癌)的机器人腹腔镜及普通腹腔镜单体位根治术
巨大肾上腺肿瘤的机器人腹腔镜及普通腹腔镜肿瘤切除术
0输尿管癌的机器人腹腔镜及普通腹腔镜单体位根治术
膀胱癌全切的机器人腹腔镜及普通腹腔镜原位膀胱术
前列腺癌的保神经机器人腹腔镜及普通腹腔镜根治术
擅长于泌尿外科疑难病的诊治：
2000年于国内率先进行女性尿失禁的微创TVT治疗
对泌尿系结石，包括肾结石、输尿管结石的治疗有比较独到的心得
对输尿管狭窄的治疗有丰富的经验
曾获国家科技进步二等奖1项，军队科技进步一等奖、二等奖、三等奖各1项，上海市科技进步一等奖、二等奖各1项
发表医学论文40余篇
任吉忠教授：靶免联合方案在肾癌治疗中是获得高度关注的治疗模式，如今我们也在深入学习靶免联合模式的应用与患者管理。通过实际病例的学习和讨论，可以深化对靶免联合方案的了解。通过及时的诊断，多学科诊疗以及合理的治疗方案，可以为患者带来生存获益。肾癌的全程管理同样强调长期管理，我接诊的一些患者已经随访7~8年甚至10年以上，通过对于患者随访、用药及饮食、生活作息的指导，可以帮助患者得到更长的生存。
本次活动通过临床实践病例的分享进行了肾癌的内科、外科治疗的交流，内容丰富，值得学习，期待未来有更多的机会深入学术交流。
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