肾癌是泌尿系统三大肿瘤之一，多项靶免联合治疗的大型Ⅲ期研究相继取得成功，以及CSCO肾癌诊疗指南2024的更新，也让我国晚期肾癌进入靶免联合治疗时代。本期将邀请4位领域内专家分享多项晚期肾癌治疗病例，深入剖析其治疗策略、疗效评估及综合管理，以期为专家学者提供新的临床治疗思路与实践经验。
靶免联合治疗助力晚期肾细胞癌伴多发转移患者重获新生
病例分享专家
辽宁省肿瘤医院（大连理工大学附属肿瘤医院，中国医科大学肿瘤医院）
泌尿外科主任医师
中国医科大学外科学博士
中国医科大学硕士生导师
日本香川大学访问学者
辽宁省医学会泌尿外科分会青年委员
辽宁省医学会泌尿外科分会尿控学组员
辽宁省抗癌协会泌尿生殖肿瘤专委会青年委员
沈阳市高级人才
沈阳医学会医疗损害鉴定专家
点击观看完整病例讨论视频
基本信息及病理诊断
男，58岁，主诉左侧腹部疼痛3日，发现左肾占位3日。现病史：3日前无明显诱因出现左侧腹部疼痛，2020-6-12外院彩超提示：左肾占位，左肾积水，给予结石对症治疗后腹痛好转。既往史：无明显异常。家族史：无明显异常。个人史：吸烟40余年。
辅助检查
肺CT：双肺多发小结节，考虑转移瘤，左侧胸膜多发结节，考虑转移瘤。
肾CT：左肾上极占位性病变，考虑恶性，肝右叶结节，转移？右侧肾上腺受累。左侧肾上腺结节，转移不除外。右肾囊肿。
肾图：左肾血流灌注曲线政正常，实质功能轻度受损，排泄略延缓。右肾血流灌注曲线，实质功能正常，排泄延缓。
手术治疗
手术方式：经腹左肾及左肾上腺切除术
术后病理：左肾透明细胞癌Fuhrman III级，左肾上腺见癌组织
IMDC评分：中危组
临床诊断
左肾恶性肿瘤 T3N0M1
双肾上腺转移
肺转移
肝转移
甲状腺转移
颈部淋巴结转移
治疗方案
2020-10：阿昔替尼+PD-1抑制剂治疗。（治疗1个月）2020-10与2020-9-24对比：双肺结节缩小，左侧胸膜结节较前缩小，左侧胸水基本吸收，肝右后叶结节缩小。（治疗3个月）与2020-11-23对比：肺内部分结节缩小，肝内病灶缩小，右肺上叶出现小斑片影
随访（ 2021-1至2024-6 ）3年余：肺部病灶稳定；肾上腺及肝脏病灶稳定；甲状腺及颈部淋巴结转移灶稳定
患者目前采用PD-1抑制剂+靶向治疗，状态良好，疗效评估CR，生活可以自理。无不良副反应。ECOG评分：0分
晚期肾癌肺转移
基本信息
男，59岁。主诉：体检发现右肾占位1周。现病史：1周前无明显诱因体检发现右肾占位，CT及彩超显示右肾占位。既往史：高血压半年。个人史：吸烟史40年。家族史：无明显异常。
辅助检查
CT：左肺下叶胸膜下小结节。右肾占位，恶性可能大，大小约69×47mm。
彩超：右肾实质肿瘤，大小约67×60.9×60.2mm低回声区，前列腺增大。
后腹腔镜右肾根治术（2017-2）
手术：后腹腔镜右肾根治术（2017-2-21）
术后病理：右肾恶性肿瘤，符合透明细胞肾细胞癌，Furhman分级G3
临床诊断
右肾癌（透明细胞癌）。TNM分期：T1N0Mx。IMDC：低危组
治疗方案
2017-10 靶向治疗。肺部病灶增大（2020-3）治疗3年余
2020-10开始靶向药物加量。1个月后双肺病灶较前略有缩小；4个月后肺部病灶再次增大。
2021-3开始阿昔替尼联合PD-1抑制剂治疗。2周期（2021-3到2021-5）后，肿瘤无明显变化；使用4周期后（2021-6）肺部转移灶开始缩小。
专家点评
教授、主任医师、医学博士、博士后、博士研究生导师
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院泌尿外科二病区主任
中国临床肿瘤学会（CSCO)前列腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会膀胱癌学组委员
黑龙江省生物工程学会理事
黑龙江省医促会泌尿外科分会主任委员
黑龙江省抗癌学会泌尿及男生殖肿瘤专业委员会副主任委
黑龙江省医师学会泌尿外科分会副主任委员
东北三省泌尿外科分会青年委员
黑龙江省医学会泌尿外科分会委员
教授、主任医师 内蒙古自治区人民医院泌尿外科科主任
内蒙古自治区泌尿外科研究所副所长
内蒙古医师协会泌尿外科医师分会副主任委员 内蒙古医学会泌尿外科分会副主任委员 中国医师协会科普分会全国委员会 亚洲男科学会前列腺学组委员 北京医学奖励基金会特聘专家 《内蒙古医学杂志》编委
陈辉教授：首先，第一个病例中，患者被发现有四处转移病灶，局部病灶可切除。在进行肾脏切除术后，患者接受靶免治疗，最终疗效显著。这一病例体现了对于晚期肾癌或可切除患者，可以先通过手术降低肿瘤负荷。
第二个病例则是一个局部晚期肾癌（三级）并伴有肺转移的患者。自2016年起，该患者开始接受靶向治疗联合免疫治疗，至今维持状况良好。这表明，对于一些肾癌患者而言，尽管疾病进展迅速，但通过维持治疗，患者可以生存多年。通过这两个病例看到靶免联合治疗，确实是疗效跟以前单独的靶向和免疫有一个更大的提高。
谭朝晖教授：第一个病例中，患者被诊断为晚期肾细胞癌（TM分期较晚），肿瘤负荷较大，术后评估显示为中高危的MDC评分。采用了靶免联合作为首选方案，这一决策被证实是非常正确的，并且取得了显著的疗效。正如曾宇教授所指出的，在临床上，对于年轻、一般状况良好、肿瘤负荷较大的患者，手术切除原发病灶是一种良好的选择。这种减瘤手术并不一定要求将原发肿瘤负荷减少到特定程度，尤其是当转移负荷较重时，穿刺活检获取病理的可能性更大。对于原发病灶较大的患者，可以先使用靶向治疗，以评估其对手术切除的潜在益处。此外，这也有助于推断靶向治疗的疗效，从而带来一定的治疗优势。
第二个病例是一个典型的转移性肾细胞癌患者，尽管术前肺部可能已有转移，但尚不确定。术后，患者接受了培唑帕尼治疗，剂量为足量的800毫克，这已经是一个相对较大的剂量。许多患者承受800毫克的剂量有时非常困难，但该患者后来还增加了剂量。尽管有效，但疗效持续时间较短。最终采用了靶向治疗联合免疫治疗的方法。目前，多数研究仍然以阿昔替尼联合免疫治疗为主，主要是因为阿昔替尼的毒副作用相对较小。因此，通过联合免疫治疗来控制不良反应，以期达到更好的治疗效果。
晚期肾癌靶免联合治疗经验分享
病例分享专家
主治医师
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院泌尿外科二病房
毕业于哈尔滨医科大学、临床医学七年制
黑龙江省医疗保健国际交流促进会泌尿外科分会青年委员
基本信息
女，59岁。患者2021年5月因无明显诱因出现咳嗽症状，7月出现胸闷症状，遂于7月6日在青岛市第八人民医院行增强CT检查示:右肾实性占位性病变周围血管迂曲，考虑肾癌;双肺多发结节，考虑转移瘤可能。
2021年7月9日行右肾病变穿刺，病理结果显示:(右肾)透明细胞性肾细胞癌，并于2021年7月14日于青岛市中心肿瘤医院行腹腔镜下根治性右肾切除术，术后恢复良好。术后未进行进一步治疗。2021年9月来我院就诊
诊断
右肾透明细胞性肾细胞癌术后，双肺转移瘤，右肾上腺转移瘤。分期:TxNOM1，IV期
治疗过程及不良反应处理：
专家点评
中国医科大学外科学博士
日本香川大学肿瘤学博士
美国约翰霍普金斯大学博士后、讲师
辽宁省肿瘤医院 泌尿外科 二病区主任 主任医师/博士生导师
“辽宁省高校攀登学者”
中华医学会泌尿外科分会基础学组委员
中国抗癌协会青年常务理事
中国医师协会男科学分会委员
中国老年学会老年医学会肿瘤分会委员
辽宁省医学会泌尿分会委员，肿瘤学组副组长
主持国自然面上项目2项，省市课题3项
发表SCI论文50余篇，其中第一作者/通讯作者20篇
教授、主任医师 内蒙古自治区人民医院泌尿外科科主任
内蒙古自治区泌尿外科研究所副所长
内蒙古医师协会泌尿外科医师分会副主任委员 内蒙古医学会泌尿外科分会副主任委员 中国医师协会科普分会全国委员会 亚洲男科学会前列腺学组委员 北京医学奖励基金会特聘专家 《内蒙古医学杂志》编委
中国医科大学附属第一医院泌尿外科副主任
中华医学会泌尿外科分会尿控学组委员
辽宁省男科学会副主任委员
辽宁医师协会泌尿外科分会第一届委员会副会长
辽宁省泌尿外科学会青年委员会主任委员
中国医师协会泌尿外科分会尿路修复与重建学组委员
辽宁省激光学会委员
辽宁省医学会泌尿外科学会微创学组委员
“兴辽英才计划”青年医学名家
沈阳市拔尖人才
曾宇教授：在临床实践中，无论是靶向治疗还是免疫治疗，单独使用或联合应用均可能伴随着较为严峻的副作用管理挑战。特别是在联合治疗中，副作用的发生率可能更高，且鉴别副作用的来源——是靶向药物还是免疫治疗——存在一定难度。尽管两者的副作用谱系存在差异，但在某些情况下，如本例中的肝损伤，其不典型性使得鉴别尤为困难，因为无论是靶向药物还是免疫治疗，肝损伤都不是一个常见的副作用。
在这种情况下，临床决策往往需要通过暂停治疗和采取保肝措施来进行。然而，从病理转归的角度分析，可能更倾向于认为副作用源自靶向治疗，因为免疫性肝炎通常更难治疗，且在停药后恢复更加困难。此外，若治疗效果主要由免疫治疗贡献，那么缓解期可能会更长。因此，从药效疗效和副作用的角度来看，更可能是靶向治疗导致了这一副作用。
确实，每个病例在临床上充分发挥疗效的同时，如何降低副作用并有效管理这些副作用，是极其考验医生临床经验的。这要求医生不仅要有扎实的医学知识，还要有丰富的临床经验和细致的临床观察能力，以确保患者能够获得最佳的治疗效果和生活质量。
谭朝晖教授：在转移性肾细胞癌的晚期治疗中，采用全程管理的慢性管理模式是至关重要的。本病例展示了个体化治疗策略的重要性，该患者接受了靶免治疗，并根据药物的可及性和经济状况制定了个性化的治疗方案。治疗初期，患者显示出良好的治疗效果，病情持续处于部分缓解（PR）状态。然而，不良事件（AE）或不良反应可能导致疾病进展，因此，从本病例中我们认识到，在慢性管理过程中，除了确保药物疗效的可靠性外，对AE或不良反应的可控性同样重要。
该患者出现了肝损害、肾损害以及甲状腺功能减退等不良事件，但通过细致且有效的管理，患者的病情得到了良好控制。这一经验提示我们，如果能够更加规范和精准地管理不良事件，患者可能会获得更好的治疗效果，并且可以避免如失访等后期问题，从而最大化患者的治疗获益。这也突显了慢性病管理的重要性，即在关注疗效的同时，必须及时且正确地规范处理不良反应。
刘涛教授：在对转移性肾细胞癌患者的不良事件（AE）管理方面，医疗团队展现了高度的专业性和规范性，能够及时发现问题，并在整个治疗过程中，包括如何处理AE，都遵循了标准化的流程。然而，患者的依从性在某些情况下不够理想。正如曾教授所指出的，AE主要是由免疫治疗引起的，而疗效则可能主要来源于酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。因此，如果患者的依从性更好，适当增加TKI的剂量可能会带来额外的治疗效果。
在靶免联合治疗一线出现问题后，后线治疗并不意味着没有机会。当肿瘤发展到晚期状态时，疾病进展是不可避免的。因此，我们在治疗策略上需要综合考虑疗效和AE的管理，以及患者的依从性，以实现最佳的治疗效果和生活质量。
注重不良反应管理，稳定靶免治疗疗效
病例分享专家
硕士研究生、副主任医师
内蒙古自治区人民医院 肿瘤内科
北京肿瘤防治研究会癌症早筛早诊早治专委会副主委
中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
北京肿瘤防治协会免疫专业委员会委员
内蒙古抗癌协会消化道专业委员会委员
内蒙古抗癌协会姑息专业委员
北京淋巴瘤专业委员会委员
基本信息：
男，71岁。主诉血尿两天，加重一天。既往史：中老年男性，既往否认冠心病及糖尿病病史，无外伤史。个人史：无烟酒不良嗜好。ECOG：0分。
辅助检查：
病理检查报告:2024年3月8日病理诊断:(肾)少许刺肾组织，局部增生纤维组织内见异型增生的上皮样细胞，请待免疫组化辅诊。 2024年3月14日病理诊断:补充报告:结合免疫组化，比较符合透明细胞肾细胞癌
临床诊断：
肾透明细胞癌IV期 高危组 双肺转移 肾动脉拴塞术后
治疗方案：
专家点评
中国医科大学附属第一医院泌尿外科副主任
中华医学会泌尿外科分会尿控学组委员
辽宁省男科学会副主任委员
辽宁医师协会泌尿外科分会第一届委员会副会长
辽宁省泌尿外科学会青年委员会主任委员
中国医师协会泌尿外科分会尿路修复与重建学组委员
辽宁省激光学会委员
辽宁省医学会泌尿外科学会微创学组委员
“兴辽英才计划”青年医学名家
沈阳市拔尖人才
刘涛教授：这是一个特别成功的治疗病例，尤其是在靶向治疗和免疫治疗的联合应用方面。通过逐步增加阿昔替尼剂量的滴定法，患者的获益得到了增强，这与单广夷教授提到的第二个病例形成了对比，后者因免疫相关副反应而未能持续治疗，若能坚持，可能对肿瘤控制有进一步效果。苍宏宇教授提供的病例非常具有参考价值。最近一次随访是在9月份，结果显示治疗效果非常好。考虑到肾部肿瘤的显著缩小和肾周局部情况的改善，手术切除可能有助于进一步减少肿瘤负荷，这可能是一个值得探索的治疗方向。
靶免联合治疗为晚期多发转移肾癌患者带来更多获益
病例分享专家
博士、副教授、副主任医师
任辽宁省细胞生物学学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员会膀胱疾病学组理事
辽宁省细胞生物学学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员会青年学组常务理事
2009年毕业于中国医科大学临床医学七年制（本硕连读）
毕业后留校于中国医科大学附属第一医院泌尿外科工作
2018年7月中国医科大学外科学博士毕业
2017年7月-2018年1月在日本千叶县癌中心做访问学者，进行肿瘤相关的分子生物学实验研究
从事泌尿外科临床工作13年余，擅长泌尿外科常见病、多发病的诊治。工作至今在国家重点期刊发表论文7篇，以第一作者身份发表SCI论文3篇
参与辽宁省科技厅课题1项，国家自然科学基金项目2项
基本信息：
女性，48岁。主诉：右腰痛2个月。既往史：健康
辅助检查：
肾脏增强CT：右肾下极可见团块影，形态欠规整，凸出肾外，大小约5.4cm*6.2cm，增强后可见不均匀强化，右肾静脉可见充盈缺损影。
肺CT平扫：双肺多发大小不一结节影，部分代谢增高，考虑为恶性病变转移
全身PET-CT： 1、右肾下极密度不均肿块影，代谢不均匀增高，考虑为恶性病变；右肾静脉及临近下腔静脉增粗伴密度增高影，代谢增高，考虑为恶性病变转移。2、双肺多发大小不一结节影，部分代谢增高，考虑为恶性病变转移。
病理诊断：
右肾癌（T3N1M1，IV期），多发肺转移
治疗方案：
2023年11月确定诊断后，先口服靶向药：给予阿昔替尼 5mg 每日两次 口服
2024-1-4复查肺CT、全腹增强CT，肺CT较前相比肿瘤明显缩小，肾肿瘤较前相比无明显变化，疗效评价：PR。
2024-1-17：增加帕博利珠单抗200mg 每3周一次静点 免疫治疗
2024-4-18肺CT结果显示，左肺下叶混杂密度结节，性质待定，对比2024-01-05病变范围减小
专家点评
教授、主任医师 内蒙古自治区人民医院泌尿外科科主任
内蒙古自治区泌尿外科研究所副所长
内蒙古医师协会泌尿外科医师分会副主任委员 内蒙古医学会泌尿外科分会副主任委员 中国医师协会科普分会全国委员会 亚洲男科学会前列腺学组委员 北京医学奖励基金会特聘专家 《内蒙古医学杂志》编委
谭朝晖教授：根据危险分层，患者被划分为低危、中危、高危组，这一分类对于指导治疗方向至关重要，尤其是在管理免疫治疗相关的不良反应方面。免疫性甲状腺炎、免疫性肝炎和免疫性肺炎等免疫相关不良事件的监测和处理非常关键。外科医生在治疗过程中有时可能会忽视这些免疫相关并发症。在泌尿系肿瘤的治疗中，多学科团队（MDT）管理模式获得广泛认可，这对于提高患者的整体治疗效果具有重要意义。
排版编辑：肿瘤资讯-Zika
苏公网安备32059002004080号
