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MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜“因材施药”，PI升级为一例高危NDMM患者带来显著获益，2疗程即达VGPR

2024年11月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在中国，VRd（硼替佐米、来那度胺、地塞米松）方案已广泛用于临床20余年，且目前仍为我国新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）标准治疗方案。然而，硼替佐米诱发的周围神经病变（PN）是MM患者治疗过程中最常见、最令人担忧的剂量限制性不良反应之一，可严重影响患者生活质量，导致减药甚至停药。新一代蛋白酶体抑制剂（PI）卡非佐米由于分子结构的改进和作用机制的优化，多项循证已验证基于卡非佐米的联合方案在MM患者中的疾病缓解和生存获益，且更少出现PN。本文特别邀请南华大学附属第一医院文峰教授分享1例高危NDMM患者的治疗体会，其在确诊之初便接受以卡非佐米为基础的联合方案（K-based方案）治疗，且应用2个疗程即获得非常好的部分缓解（VGPR）。

基本信息

一般资料：患者男，55岁；

主诉：2024年3月26日，因“腰背痛10余天”于南华大学附属第一医院入院治疗；

现病史：患者10余天前因搬重物后感腰背部疼痛于2024年03月17日至南华大学附属第一院骨科住院治疗，完善相关检查后发现，骨髓穿刺示：原始浆细胞9.5%，幼稚浆细胞15%，考虑多发性骨髓瘤。病理结果示：（椎骨活检组织）大量血块及少许骨髓组织。结合患者影像表现，考虑多发性骨髓瘤可能。遂于2024年3月20日在局部浸润麻醉下行经皮胸8、腰4椎椎体成形术。患者为求进一步诊治，至南华大学附属第一院门诊就诊，门诊以“多发性骨髓瘤”收住血液内科。患者自发病以来一般情况尚可，体重无明显变化。

查体：四测正常；慢性病容，轻度贫血貌；

既往史：体健；

入院诊断：1.多发性骨髓瘤；2.重度骨质疏松伴胸8、腰4椎体压缩性骨折；3.肋骨多发骨折。

辅助检查

血常规： 红细胞3.49×10¹²/L，血红蛋白115g/L，余正常；

尿液常规：隐血1+ cells/μl；

肝肾功能：总蛋白88.4g/L，白蛋白36.8g/L，球蛋白51.6g/L，钙离子2.06mmol/L，肌酐清除率61.69ml/min，β2-微球蛋白5.76mg/L，肌酐125umol/L，甘油三酯3.01mmol/L，乳酸脱氢酶185.00U/L；

免疫球蛋白、补体：IgA 0.24g/L、IgG 39.14g/L、IgM 0.15g/L，C3:1.11g/L、C4:0.13g/L；

血清免疫固定电泳：IgG λ型M蛋白阳性；

尿液免疫固定电泳：λ型M蛋白阳性；

血清蛋白电泳：M蛋白定量27.46g/L，M蛋白百分比31.7%；

血清κ轻链：<0.75g/L，血清λ轻链 3.37g/L；

溶血全套：网织红细胞2.0%；

心电图：窦性心律，正常心电图；

PET-CT：1.双侧第2肋骨和左侧第6肋骨骨折，胸8椎体压缩性骨折，部分代谢轻微增高，建议必要时病检；2.主动脉和冠脉硬化、前列腺增生并钙化、双侧腹股沟疝、脊椎骨质疏松并退行性变；3.全身探测范围内其他部位显像未见明显异常；

胸部三维成像（肺HRCT）：1.新见双肺炎症，建议抗炎治疗后复查；双肺散在纤维灶；2.主动脉、冠状动脉钙化斑块；3.右侧第2肋骨、左侧第2肋骨、左侧第6肋骨骨折，新见骨痂形成；4.胸8椎体PVP术后改变；5.所示胸椎椎体及其附件、胸骨、肋骨骨质改变，骨髓瘤？大致同前。

胸腰椎正侧位片：腰椎退行性变。胸椎退行性变；腰1-2椎体左侧异常密度影，性质待定，建议完善腰椎CT检查；胸8椎体压缩性骨折；脊柱密度减低，性质待定，建议结合临床分析；

心脏(经胸)彩超检查：二、三尖瓣口反流（轻度）；左心收缩及舒张功能正常；

骨髓细胞学：多发性骨髓瘤（MM）（原始浆细胞6.5%，幼稚浆细胞10%）；

染色体核型分析：51，X，Y，+1，add(1)(p13)，+add(1)(p13)，add(1)(q12)，+3，+5，8，+9，+11，der(11)t(9；11)(q13；p13)，add(13)(p11)，+15，+15，add(16)(q22)[cp13]/46,XY[7]；

基因FISH检测：1q21扩增、P53基因正常、13q14基因正常、RB1基因正常、IGH基因未断裂。

骨髓活检（图1）：骨髓、粒系增生明显活跃，红系增生活跃，全片见巨核细胞>100个，涂片可见大量骨髓瘤细胞。

图1.骨髓活检

临床诊断

多发性骨髓瘤（IgG λ型，DS-Ⅲ期A组，ISS-Ⅲ期， R-ISS Ⅲ期）

重度骨质疏松伴胸8，腰4椎体压缩性骨折

肋骨多发骨折

肺部感染

PVP术后高脂血症

治疗经过

2024年3月27日，患者接受KRD（卡非佐米、来那度胺、地塞米松）方案治疗1个疗程。因患者来那度胺过敏，遂予以KCD（卡非佐米、环磷酰胺、地塞米松）方案治疗3个疗程，疗效评估为VGPR。

表1. 定期随访复查的疗效情况

专家点评

文峰

血液科主任

南华大学附属第一医院

湖南省医师协会血液学分会委员
湖南省健康服务业协会血液健康分会常务理事
湖南省老年医学会血液学分会委员
湖南省衡阳市医学会血液学分会主任委员
主持湖南省自然科研基金课题和省卫健委课题各一项
发表核心期刊论文近十篇

文峰教授：PI是MM治疗领域中具有里程碑意义的靶向新药。第一代PI硼替佐米，属于硼酸肽类PI，自2003年获得美国FDA批准用于治疗MM以来，因其显著的抗肿瘤作用已在临床被广泛应用。然而，硼替佐米在结构上有一些不足之处，其作用不够精准，容易产生“脱靶效应”。因此其治疗中常伴有多种不良反应，严重影响患者的生活质量和治疗效果，尤其是PN等神经毒性，发生率高且难以治疗^[1]。

卡非佐米作为第二代PI，属于环氧酮类PI，可高选择性、不可逆性结合在20S蛋白酶体β5亚基苏氨酸活性位点的N末端，与其他PI相比，卡非佐米具有更强的抗肿瘤活性，并有效克服硼替佐米耐药^[2]。同时卡非佐米因作用位点和结合方式与硼替佐米不同，具有更强的特异性，有效减少神经系统不良反应，对蛋白酶体的作用更强^[3-4]。多项临床研究均证实KRd方案在改善PN发生率和严重程度方面优于VRd方案^[5-7]。

基于此，对于本例患者，我们在明确其诊断后便予以KRD方案治疗，虽然治疗1个疗程后患者出现了来那度胺过敏的情况，但通过及时调整治疗方案（KCD方案），治疗效果得到进一步改善，达到VGPR。值得注意的是，本病例为1例老年高危NDMM患者，此类患者接受VRd方案治疗，无论是否桥接移植，其预后仍远远低于标危MM患者。而美国MSK中心开展的一项回顾性研究^[8]显示，与VRd方案相比，高危NDMM患者接受KRd方案可获得更深缓解，中位PFS得到显著延长（70.9个月 vs. 41个月），5年OS率提升近20%。因此，对于高危NDMM患者，K-based方案提供了一个更为有效且安全性更高的治疗选择。这种个体化的治疗方案有助于实现更优的疾病控制和长期生存，从而为患者带来更好的预后。

总体而言，K-based方案在高危NDMM患者中显示出了显著的疗效和安全性，为实现更优的疾病控制和长期生存提供了有力的支持。这一治疗方案的快速缓解作用，特别是在短期内达到VGPR的能力，进一步证实了其在MM治疗中的重要价值。随着更多临床数据的积累和新药物的研发，我们期待能够为MM者提供更多高效、低毒的治疗选择，最终实现提高患者生存质量和延长生存期的双重目标。

往期回顾：

【1】MM患者更优预后，更长生存，始于MRD的优化评估

【2】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KRD用于老年初治高危MM的病例分享4

【3】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜VGPR 或更好的缓解率作为较好的预后因素可用于预测中位PFS

【4】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合治疗1q21+高危初治MM患者中可快速实现≥VGPR

【5】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR | KPD方案治疗一例首次复发MM患者，2疗程即达sCR

【6】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜ASCT前达到≥VGPR有望提高NDMM患者ASCT后疗效和缓解深度

【7】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜卡非佐米联合方案治疗一线标准治疗中疾病进展的高危MM患者，4疗程便达VGPR

【8】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜K-based方案开启适合移植NDMM治疗新篇章：提高≥VGPR率，克服高危，延长生存

【9】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜一例合并中枢神经髓外病变MM患者接受含卡非佐米方案治疗后达≥VGPR，四肢肌力显著恢复

【10】MM患者更优预后，更长生存，始于VGPR｜KDd方案治疗R/R MM可获得近70%的VGPR率

【11】MM患者更优预后，更长生存，始于深度缓解｜不适合移植NDMM接受K-based方案治疗可获得较高≥VGPR率，有望改善预后和生存

参考文献

[1] Arastu-Kapur S, Anderl JL, Kraus M, et al. Nonproteasomal targets of the proteasome inhibitors bortezomib and carfilzomib: a link to clinical adverse events. Clin Cancer Res. 2011;17(9):2734-2743.
[2] Thibaudeau TA, et al. Pharmacol Rev. 2019;71(2):170-197.
[3] Arastu-Kapur.S. Clin Cancer Res. 2011 May 1;17(9):2734-43.
[4] Leleu X, et al. Leuk Lymphoma. 2021 Feb;62(2):358-367.
[5] Gaballa, Mahmoud R et al. Bone marrow transplantation vol. 57,7 (2022): 1142-1149.
[6] Tan, Carlyn Rose et al. Blood cancer journal vol. 13,1 112. 25 Jul. 2023.
[7] Kumar, Shaji K et al. The Lancet. Oncology vol. 21,10 (2020): 1317-1330.
[8] Tan C, Nemirovsky D, Derkach A, et al.. Blood, 2022, 140(Supplement 1): 1817-1819.

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