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十邑论坛第269期｜新辅助治疗 vs 传统疗法：局部晚期结肠癌治疗新策略

11月19日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的欧洲肿瘤内科学（ESMO）研究。本期十邑论坛特别邀请英国利兹大学的Jenny Seligmann教授，带来她在2024年ESMO大会上关于结直肠癌治疗的最新研究成果和深入解析。【肿瘤资讯】特邀泉州市第一医院洪燕妮教授进行相关研究解读。

洪燕妮解读

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洪燕妮

副主任医师

泉州市第一医院肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会癌痛专委会委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会青年委员
福建省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员
泉州市抗癌协会免疫治疗专业委员会委员

局部晚期结肠癌（LACC）的治疗目标在于提高患者的生存率和生活质量，一直是临床上的挑战。近年来，新辅助治疗，即在手术前进行化疗或免疫治疗，已成为治疗局部晚期结肠癌的重要策略，为改善患者预后带来了新的希望。

新辅助治疗的应用，使临床医生能够在手术前评估肿瘤对治疗的反应，并根据患者的具体情况制定个体化治疗方案。既往研究显示，新辅助治疗能够降低肿瘤分期、提高手术切除率，并可能改善患者的长期生存。然而，新辅助治疗的应用也面临着一些挑战。例如，影像学评估肿瘤分期的准确性仍然有限，如何选择合适的治疗方案以及如何平衡治疗的疗效和毒性等问题也需要进一步探讨。

为了更好地指导临床实践，我们需要深入研究新辅助治疗的各个方面，包括患者选择、治疗方案、治疗持续时间以及疗效评估等。同时，也需要不断探索新的治疗策略和方法，以期最终提高局部晚期结肠癌患者的治疗效果。

微卫星稳定型结肠癌患者的新辅助治疗

明确LACC的微卫星不稳定性（MSI）状态至关重要。MSI是结肠癌重要的分子分型标志物，其状态决定了肿瘤对不同治疗方案的敏感性。例如，在晚期转移性结肠癌中，MSI-H型患者对免疫治疗的反应显著优于化疗，这在FOxTROT研究和OPTICAL研究中已得到证实。因此，临床实践中需对MSI-H和MSS型结肠癌患者进行区分治疗。尽管新辅助免疫疗法在MSI-H型结肠癌中展现出良好的疗效，但对于占比更大的MSS型结肠癌患者，仍需探索更有效的治疗方案。目前，MSS型结肠癌患者的新辅助治疗主要依赖化疗，而如何将免疫疗法与化疗结合以提高疗效，是未来研究的重要方向。

当前结肠癌治疗面临的主要问题是，尽管引入了奥沙利铂等新药，但标准治疗方案在过去二三十年间没有发生根本性的改变，许多患者即使接受了标准治疗，仍然存在复发风险。因此，这部分患者亟需新的治疗策略，而新辅助治疗正是其中之一。新辅助治疗的优势在于可以早期治疗微小转移灶，降低肿瘤分期，并且可以在肿瘤微环境相对稳定、异质性较小的时候进行干预，有望提高疗效。当然，新辅助治疗也存在一些潜在的风险，例如部分患者可能因治疗相关毒性或其他原因拒绝后续手术，以及术前化疗可能增加围手术期并发症的风险。因此，准确识别哪些患者能够从新辅助治疗中获益至关重要。影像学检查可以帮助评估肿瘤的局部进展情况，但其准确性仍有待提高。此外，还需要更多研究来明确新辅助治疗的最佳方案和持续时间。

新辅助治疗的疗效和患者选择

为了评估新辅助化疗的疗效，研究者开展了多项临床试验。其中FOxTROT、PRODIGE-22和OPTICAL研究设计相似，均在术前给予一定时间的化疗，但持续时间不同（图1，2）。OPTICAL研究的T4患者比例较高，完成化疗的患者比例较低。所有研究均显示新辅助治疗安全，且可降低肿瘤分期。FOxTROT研究显示3年无病生存率(DFS)有显著提高，OPTICAL研究也观察到总生存期(OS)改善，但数据尚早。亚组分析显示，错配修复(MMR)功能正常的患者在FOxTROT研究中3年DFS显著提高，OPTICAL研究也获得了类似的DFS改善。

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图1.临床研究及主要结果

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图2.临床研究及主要结果

与FOxTROT研究术前给予6周新辅助化疗不同，OPTICAL研究在术前给予了12周的新辅助治疗。OPTICAL研究中，绝大多数患者的错配修复(MMR)状态已知，并且观察到更高的完全病理缓解率。尽管治疗方案和时间不同，但OPTICAL研究中MMR功能正常的患者3年DFS与FOxTROT研究的结果几乎相同，与直接手术相比，DFS提高了5%，这在临床上具有重要意义（图3，4）。

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图3. OPTICAL研究主要结果

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图4. FOxTROT研究主要结果

然而，值得注意的是，OPTICAL研究中患者的依从性较差，完成12周术前化疗的患者比例仅为62%。这提示我们在临床实践中需要权衡治疗的疗效和患者的耐受性。此外，亚组分析显示，局部肿瘤分期较晚（尤其是T4期）和淋巴结转移较多的患者，似乎更能从新辅助化疗中获益（表1）。有趣的是，女性患者也可能从新辅助治疗中获得更多益处，但这需要更多研究来证实（图5）。

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表1.亚组分析结果

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图5.亚组分析结果

新辅助治疗方案的选择和优化

除了患者选择，新辅助治疗的方案选择和优化也是临床实践中的重要问题。目前常用的化疗方案包括mFOLFOX6方案和CAPOX方案。mFOLFOX6方案的毒性反应主要为血液学毒性，而CAPOX方案的毒性反应主要为手足综合征（图6）。临床医生需要根据患者的具体情况，例如年龄、合并症等，选择合适的化疗方案。

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图6. mFOLFOX6和CAPOX方案毒性反应

此外，新辅助治疗的持续时间也是一个需要考虑的因素。6周和12周的术前化疗均能带来一定的疗效，但持续时间较长的方案可能导致更高的pCR，同时也可能降低患者依从性。因此，最佳的术前治疗持续时间仍需进一步研究（图7）。

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图7.不同化疗时间结局

新辅助治疗的实施和未来展望

结肠癌新辅助治疗的优化和实施需要多方面的努力。当前以奥沙利铂为基础的化疗方案应用于所有患者，未来可以探索更多治疗选择，例如强化治疗、靶向治疗以及免疫联合治疗等。

准确的肿瘤分期是制定治疗方案的关键。影像学评估对T分期的判断较为准确，但对N分期的准确性不足，尤其对于MMR缺陷的患者。未来需改进影像学评估方法，例如应用人工智能算法和多模式风险分层，以提高准确性。此外，还应识别高风险特征，例如T4肿瘤、淋巴结转移和血管侵犯等，从而筛选出更可能从新辅助治疗中获益的患者。

新辅助治疗的实施需要多学科团队进行合作。由于在许多医疗中心，肿瘤科医生往往在术后才参与治疗，这给新辅助治疗的实施带来挑战。为优化治疗路径，需要在早期进行MMR和MSI检测，评估患者对免疫治疗的反应，并由放射科医生评估肿瘤进展程度。此外，还需要外科医生的支持，以及对治疗反应的评估和灵活调整治疗方案的能力。

更重要的是，需要提高患者在治疗决策中的参与度，使其充分了解治疗方案的风险和收益，从而获得最佳治疗效果。改善局部晚期结肠癌的治疗效果任重道远。新辅助治疗通过改变治疗顺序，可以提高患者生存率，尤其是对更晚期肿瘤的患者。6周或12周的新辅助治疗方案均可行，但需根据患者具体情况决定。未来需要不断改进患者选择策略，并通过多学科团队合作优化治疗路径。

大家可以自行下载对应幻灯，再配合本音频听，效果更好。

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责任编辑：Kingsley
排版编辑：xiaodong

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