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医案集萃 | 呼吸困难、心脏骤停……食管癌术后隐藏的致命危机！

11月21日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

食管手术后膈疝是一种罕见的并发症，发生率为0.4%至4%。膈疝可导致严重的呼吸功能障碍和危及生命的并发症，如肠坏死和穿孔。

梗阻性休克是由中央血管血流急性阻塞导致心脏输出量减少，无法维持重要器官血流灌注而引起的。常见的梗阻性休克包括肺栓塞、心包填塞和张力性气胸。

本文报道一例食管手术后肠袢疝入胸腔导致梗阻性休克的病例，旨在提高临床医生对该并发症的认识。

病例介绍

患者，男性，82岁，因持续性上腹痛和恶心被送往我院。患者3个月前因食管胃结合部癌（pT3N0M0 pStageIIA）接受新辅助化疗、机器人辅助胸腔镜食管切除术、皮下路径胃管重建术和三野淋巴结清扫术。患者术后出现乳糜胸，经保守治疗后好转。康复后于7周前出院。

本次入院时患者氧饱和度为98%（室内空气），脉搏85次/分，血压150/80 mmHg。患者自发性上腹痛并伴有压痛。血常规检查显示白细胞计数升高，为11110/μL。CT显示空肠近端经食管裂孔疝入左侧胸腔，皮下胃管和十二指肠扩张（图1）。诊断为食管手术后膈疝致肠梗阻。

图1. 空肠近端经食管裂孔疝入左侧胸腔。

入院9小时后，患者突然出现呼吸困难，随后发生休克。血压106/65 mmHg，脉搏150次/分，呼吸频率30次/分，高流量鼻导管吸氧FiO2:0.4时氧饱和度为97%，出现紫绀和肢端冰冷。动脉血气分析显示代谢性酸中毒，pH值为7.153，PaCO2为30 mmHg，PaO2为91 mmHg，BE为-18.3 mmol/L，乳酸水平为10.3 mmol/L。胸部X线片显示纵隔严重右移，提示肠疝入胸腔导致梗阻性休克（图2）。

图2. 纵隔严重右移，提示肠疝入胸腔导致梗阻性休克。

考虑患者呼吸和循环功能迅速恶化，结合胸部X线片发现，怀疑梗阻性休克由胸腔内小肠疝引起。计划紧急手术，但在病房进行气管插管后不久，患者出现心脏骤停。初始心电图显示心室颤动（VF），给予两次电除颤。转为无脉性电活动（PEA）后，20分钟后恢复自主循环（ROSC），但需要持续输注肾上腺素以维持血压。随后立即开始手术。手术方案见图3。

图3. 小肠从食管裂孔疝入左侧胸腔，被膈肌脚勒住。

为避开皮下胃管，取上腹正中切口。观察到小肠从食管裂孔疝入左侧胸腔，被膈肌脚勒住。切开部分膈肌脚，将疝入的小肠手动复位回腹腔。之后，血压有所改善，可停止持续输注肾上腺素，诊断为小肠疝引起的梗阻性休克。左侧胸腔可见约2000 mL血性胸腔积液。疝入的小肠长约220 cm，起于屈氏韧带远端约5 cm处。虽然小肠充血，但在复位后充血有所改善，并观察到肠蠕动，因此决定不进行小肠切除术。尽可能吸出胸腔积液后，用2-0不可吸收缝线分两层缝合食管裂孔。关闭切口前放置左侧胸腔和腹腔引流管。手术时间为102分钟。

术后，休克状态持续存在。出现急性肾损伤（AKI），需要进行肾脏替代治疗。此外，缺氧缺血性脑病导致意识障碍时间延长。尽管继续进行重症监护，患者仍出现降结肠缺血性穿孔和吸入性肺炎，于术后29天死亡。

本例患者食管手术后膈疝导致小肠疝入胸腔，迅速进展为梗阻性休克，最终死亡。虽然食管手术后膈疝较为罕见，但本例提示该并发症可危及生命。因此，早期识别病情并及时手术复位疝出的肠管至关重要。
对于食管手术后的患者，应密切监测其呼吸和循环功能，警惕膈疝的发生。一旦出现膈疝，应尽早手术治疗，以减少并发症和死亡率。

参考文献

Minami K, et. al. Obstructive shock and cardiac arrest due to diaphragmatic hernia after esophageal surgery: a case report. Surg Case Rep. 2024 Nov 19;10(1):265.

责任编辑：肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑：肿瘤资讯-Kingsley

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李刚

梧州市红十字会医院 | 肿瘤内科

高风险术后人群应加强随访管理，及早消除危急患者生命安全隐患。

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陈方艳

临武县人民医院 | 肿瘤内科

早期识别病情并及时手术复位疝出的肠管至关重要。

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王洪艳

山西省中西医结合医院 | 肿瘤内科

食管癌术后隐藏的致命危机