首页 > 文章详情

【综述】Nature Review：一文大览NSCLC（上）—流行病学、组织学、诊断、筛查与预防

11月01日

来源：王一树

非小细胞肺癌（NSCLC）是全球发病率最高且死亡率最高的肿瘤之一。NSCLC的管理有了相当大的改善，特别是在过去的10年里。使用低剂量CT对高危人群进行系统筛查，实施新的手术和放射治疗技术以及更深入的生物学理解。

刚刚发表在 Nature Review 的一篇 Non-Small-cell lung cancer 对于非小细胞肺癌进行了全面介绍与阐述。值得一看。

在过去的二十年里，胸部肿瘤学领域取得了显著的进步，特别是在非小细胞肺癌的诊疗方面。这一进展跨越了几个方面，从肺癌筛查到引入创新的治疗方案，包括免疫检查点阻断剂（ICB）和驱动基因的个体化靶向疗法。且这两种系统性治疗策略现在正从用于晚期肺癌过渡到疾病的早期阶段，对疾病所有阶段的患者结果产生积极影响。

此外，对于驱动基因阳性的NSCLC，对靶向治疗的获得性耐药性的基本机制的日益了解导致了旨在克服获得性耐药的新药物的开发，从而扩大了特定患者的进一步治疗范围。

局部治疗策略也得到了改善，精湛的手术技术有助于降低术后的死亡率。同样，放射治疗技术的进步导致针对肿瘤放疗的一致性更高，从而降低了严重毒性的风险。这一进展使局部消融治疗成为可能，特别是在患有寡转移病的晚期非小细胞肺癌患者中。

然而在全球范围内，并非所有肺癌患者都能享受到这些好处，因为非小细胞肺癌的治疗方法存在不平等，这导致了疾病负担的巨大地理差异。

这篇综述全面回顾了NSCLC的流行病学、病理生理学、诊断和筛查，并概述了早期、局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的当前治疗方法，重点是预测性生物标志物在指导治疗决策中的作用。最后还讨论了非小细胞肺癌患者的生活质量（QOL），以及当前的知识差距和潜在的未来治疗策略。

肺癌流行病学

根据GLOBOCAN6的数据，肺癌是2022年最常见的诊断癌症，近250万例新病例（占全球所有癌症的12.4%），是全球癌症相关死亡的主要原因（18.7%）。

a，2022年全球肺癌的年龄标准化发病率。由于吸烟行为和环境暴露（如空气污染、职业和生物质燃料）的不同，发病率因地理区域而异。

b，年龄标准化死亡率：2022年全球肺癌。肺癌死亡率的地理差异与风险因素的不同模式、预防策略、早期发现和治疗方案有关。

NSCLC占每年肺癌病例的大多数（～85%），腺癌（占NSCLC的50%）和鳞状细胞癌（占NSCLC的20-30%）是NSCLC最常见的亚型。值得注意的是，他的病理亚型通常与患者的吸烟史相关，这两个因素（组织学和吸烟模式）都与可药物基因组改变的发生率有关（通常在腺癌和从未或轻度吸烟史的患者中更常见）。

组织学

上图展示了从健康支气管上皮到侵袭性癌的通路。

肺癌主要发生在肺的两个主要组织。在第一个组织中，外周细支气管肺泡上皮（终末呼吸单位）通过非典型腺瘤性增生和腺癌的各个阶段进行转化浸润性腺癌。在第二种情况下，中心支气管上皮通过鳞状异型增生和原位癌阶段转化为浸润性鳞状细胞癌。一般来说，很少有病变达到浸润阶段。除了这些主要途径外，腺癌很少起源于中心支气管上皮，鳞状细胞癌很少起源于肺周边。此外，在进展过程中，腺癌可以局部或完全转化为鳞状细胞癌。间质性肺病中异常增殖的肺上皮组织也有转化为鳞状细胞癌或腺癌的风险。

在从不吸烟的人中，腺癌是迄今为止最常见的组织学亚型，但与吸烟模式可能存在可变关系。在欧洲，大多数腺癌病例可能是吸烟引起的。腺癌在从不吸烟的人中，更容易出现可治疗的基因改变，如 EGFR 的突变或 ALK、ROS1 和 RET 的融合，这些基因改变也可以在从不吸烟的人的腺癌中观察到，尽管与从不吸烟的人的腺癌相比，其发生率要低得多。在腺癌的吸烟患者中，癌细胞的基因比从不吸烟的人更复杂，最常见的可治疗基因改变是 KRAS 和 BRAF 的突变。此外，鳞癌的基因很复杂，可治疗的致癌基因改变的发病率很低。

肺癌诊断的必要步骤

精确诊断基于全面的一般评估，包括详细的病史、实验室测试和特定功能测试，以及分期、组织学测定和分子诊断的成像和形态诊断。

1. 一般评估
- 病史、吸烟状况、合并症、肥胖、表现状况、体检
- 实验室测试包括血液学、renaland肝评估、骨生物化学测试、计划免疫治疗的内分泌测试

2. 功能评估
- 心电图、肺功能测试、血气分析、运动测试（肺活量测量）

3. 分期
- 胸部及上腹部CT，脑核磁共振
- 氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET-CT

4. 形态学诊断
- 组织诊断，例如，通过支气管镜检查或经性肺活检

5. 生物标志物：

这里highlight一下，基因变化的四种类型和不同的检测方式

- 基因突变：如EGFR、BRAF、KRAS、METex14、HER2。通常使用DNA检测，推荐NGS检测。

- 基因融合：如ALK、ROS1、NTR K、RET等。DNA或RNA检测，可以用NGS、FISH及IHC。

- 基因拷贝数变化：如MET扩增，可用NGS和FISH检测。

- 蛋白过表达：如PD-L1、ALK、ROS1、NTRK和HER2。可用IHC进行检测。

筛查与预防

优化肺癌筛查的挑战是识别和接触风险最高的人群，以及减少对患者的压力和潜在伤害，以及医疗保健系统的成本和负担。

另一个挑战是降低在LD-CT筛查中对假阳性结果或惰性癌症进行不必要的侵入性干预的风险；因此，需要改进非侵入性筛查技术。

最后，最后，为了有效地实施肺癌筛查，必须接触高危人群并克服潜在的障碍。

高危人群低剂量CT筛查的随机对照试验