肝癌是我国一类发病率、死亡率较高的癌症。此前，基于免疫治疗、靶向治疗的创新系统治疗方案已经在晚期肝癌中建立了标准治疗模式。随着治疗理念的更新与临床探索的深入，系统治疗联合局部治疗的综合治疗模式开始成为中晚期肝癌治疗中的重要探索方向。本期病例分享带来一例78岁IIIA期肝癌病例，患者合并门静脉左支癌栓，接受仑伐替尼+信迪利单抗靶免方案，联合TACE治疗、粒子植入治疗，成功控制疾病进展。特邀山西省中医院汪欣文教授进行点评。
山西白求恩医院 介入科
医学硕士
山西省医师协会介入医师分会委员
国家级核心期刊发表论文5篇
基本信息
患者男，78岁，2020-5-21因“上腹胀痛1月”入院；乙肝病史20余年；ECOG：1分；Child-Pugh 评分：A级。
诊疗经过
实验室检查：总胆红素：27.6μmol/L；白蛋白：43.8g/L；凝血酶原时间：13.0s；HBV-DNA：3.07×103IU/ml；甲胎蛋白 608.7IU/ml。
2020-05-20 外院腹部MRI增强示：左叶病灶，考虑肝癌，并门静脉左支癌栓。
图1. 2020-05-20 外院腹部MRI增强
临床诊断
原发性肝癌 IIIA期（门静脉癌栓VP3，程氏II型）；乙肝后肝硬化。
MDT意见：外科手术切除；局部+系统治疗。
治疗经过
治疗方案：TACE+甲磺酸仑伐替尼；替诺福韦抗病毒治疗。
2020-06-02 行第一次TACE，术中造影示肝左叶团片状巨大肿瘤染色，使用100-300μm栓塞微球（载药吡柔比星70mg）联合碘油10ml栓塞。
图2. 2020-06-02 第一次TACE术中造影
2020-06-09患者术后1周出现持续高热，腹部CT平扫示：左叶病灶内散在碘油沉积，局部可见坏死气化影，无明确液化坏死区。
图3. 2020-06-09 腹部CT平扫
2020-06-16患者发热症状好转，腹部CT增强示：左叶病灶内坏死区较前吸收。
图4. 2020-06-16 腹部CT增强
2020-06-24 腹部MR增强示：肝左叶病灶大部分坏死，边缘仍有强化。
图5. 2020-06-24腹部MR增强
2020-07-09胸部CT平扫及腹部CT增强示：左叶病灶大部分坏死，右叶多发异常强化区，考虑肝内转移。
实验室检查：甲胎蛋白 820.7IU/ml。
图6. 2020-07-09胸部CT平扫及腹部CT增强
2020-07-10 行第二次TACE，术中造影示肝左叶病灶边缘强化，右叶多发肿瘤染色，使用碘油10ml栓塞，化疗药：洛铂30mg、吡柔比星10mg。栓塞后造影碘油沉积满意。
术后3天继续口服甲磺酸仑伐替尼，联合信迪利单抗。
图7. 第二次TACE术中造影
2020-08-26胸部CT平扫示：肝内病灶碘油散在沉积。
图8. 2020-08-26胸部CT平扫
2020-08-26腹部MR增强示：肝左叶病灶较前缩小，右叶仍有散在强化区，考虑右叶仍有病灶残留。
实验室检查：甲胎蛋白 860.4IU/ml。
图9. 2020-08-26腹部MR增强
2020-08-31 行第三次TACE，术中造影示肝右叶多发肿瘤染色，使用碘油6ml栓塞，化疗药：洛铂30mg、吡柔比星10mg。栓塞后造影碘油沉积满意，栓塞满意。
图10. 2020-08-31 第三次TACE
2020-10-22腹部MRI平扫及增强示：肝内病灶稳定，无明显异常强化区。
实验室检查：甲胎蛋白 17.4IU/ml。
图11. 2020-10-22腹部MRI平扫及增强
2021-02-08腹部MRI平扫及增强示：肝内病灶稳定，无明显异常强化区。
实验室检查：甲胎蛋白 13.8IU/ml。
图12. 2021-02-08腹部MRI平扫及增强
2021-04-16腹部MRI平扫及增强示：肝内病灶稳定，无明显异常强化区，肝门区淋巴结转移。
实验室检查：甲胎蛋白 119.1IU/ml。
图13. 2021-04-16腹部MRI平扫及增强
图14. 术前TPS计划
2021-04-27 CT引导下植入（0.5mCi）碘125放射性粒子20粒。术后验证粒子植入治疗剂量满意，局部剂量86Gy。
图15. 2021-04-27 行碘125粒子植入
2021-07-09腹部CT平扫示：肝内碘油散在沉积，肝门淋巴结缩小，粒子集聚。
2021-07-09腹部MR增强+DWI示：肝内病灶稳定，未见明显肿瘤残留。
实验室检查：甲胎蛋白 8.7IU/ml。
疗效评估：CR。
图16. 2021-07-09腹部CT平扫
图17. 2021-07-09腹部MR增强+DWI
2021-10-09胸腹部平扫示：肝内病灶稳定，复查CT见病灶内碘油沉积较前变化不明显；大量胸腔积液置管引流，胸水未见明显肿瘤细胞；患者暂停靶免治疗。
图18. 2021-10-09胸腹部平扫
2021-12-16胸腹部CT平扫示：肝内病灶稳定，未见明显肿瘤残留。
实验室检查：甲胎蛋白异常升高 393.34U/ml。
图19. 2021-12-16胸腹部CT平扫
2021-12-17腹部MRI增强+DWI示：MRI见右肾上腺病灶较前新发。
图20. 2021-12-17腹部MRI增强+DWI
2021-12-27行CT引导下右肾上腺植入（0.8mCi）碘125放射性粒子30粒。
图21. 2021-12-27行右肾上腺粒子植入治疗
2022-01-23胸腹部CT平扫示：肝内病灶稳定，未见明显肿瘤残留，肾上腺病灶缩小，粒子集聚。
实验室检查：甲胎蛋白较前下降 204U/ml。
患者管理：对症处理胸腹水嘱患者定期复查。
图22. 胸腹部CT平扫
2022-02-22胸腹部CT平扫示：肝内及肾上腺病灶稳定，仍有胸腹水。
实验室检查：甲胎蛋白较前进一步下降： 66.79U/ml。
图23. 2022-02-22胸腹部CT平扫
图24. 患者甲胎蛋白变化曲线
专家点评
主任医师，硕士生导师
山西省中医院，肿瘤内科，科副主任
世界中医药学会联合会整合肿瘤专业委员会常务理事
山西省女医师协会临床肿瘤专业委员会中医肿瘤组副组长
中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会中西医结合专家委员会常务委员
山西省医师协会临床精准医疗专业委员会第一届委员会常务委员
山西省中医药学会肿瘤专业委员会常委
山西省抗癌协会神经内分泌肿瘤专业委员会常务委员
山西省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会常务委员
山西省卫计委“百千万卫生人才培养工程”高端领军人才
山西省首批中青年中医领军人才
第六批全国中医药专家学术经验继承人
靶免联合局部治疗成肝癌探索重要方向，本次患者从治疗中成功获益
中国肝癌患病人数和死亡数均占全球50%左右。上世纪80年代之前，外科切除是肝癌患者获得治愈的唯一选择。但由于初诊时仅有约20%的患者具有外科切除机会，因此血管介入治疗成为不可切除肝癌的第二治疗选择。进入本世纪以来，随着物理工程在医学中的深入探索与分子生物学突飞猛进的发展，肝癌治疗呈现了四大进展趋势：（1）生物治疗成为肝癌现代治疗的里程碑，其中尤以靶向治疗、免疫治疗为代表；（2）肝脏移植术由探索走向成熟；（3）以腔镜为代表的微创技术有限替代传统外科切除；（4）介入性微创治疗由“配角”变成“主角”，与靶免药物一起成为中晚期肝癌中的重要治疗模式，并成为治疗策略和理念变革的重要基石。近年来，“转化治疗”和“辅助治疗”日渐成为中晚期肝癌研究的热点和焦点。
随着多项随机对照研究的成功，靶免联合方案已成为晚期肝癌的一线治疗标准方案，而经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）作为中晚期HCC主要局部治疗手段，与免疫和/或靶向治疗机制协同，有望进一步为肝癌患者带来更好的生存获益。然而，TACE联合系统治疗的有效性和安全性目前尚缺乏高级别循证医学证据。
本病例患者为原发性肝癌IIIA期（门静脉癌栓VP3，程氏II型）患者，合并乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化。根据《原发性肝癌诊疗规范（2022年版）》，CNLC Ⅲa期肝癌推荐介入治疗、系统抗肿瘤治疗、手术切除和手术等治疗方式。经MDT讨论后，选择了适合患者的个体化治疗方案，即介入治疗联合靶向。从影像学复查结果看来，肝脏部分病灶较前缩小，该方案一定程度上控制了肿瘤进展，病灶保持稳定。在肝癌MDT模式下，通过系统抗肿瘤治疗联合局部治疗在中晚期肝癌中取得了确切疗效。
最后，本病例强调了肝癌治疗全程管理的重要性，治疗方案应以患者最大化获益为终极目标，制定适宜患者的个体化方案，并根据病情需要及时调整。
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