对于局限性及局部进展性肾癌患者，外科手术是首选治疗方式，但对于伴有转移病灶的患者，术前应考虑接受基于酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的靶向治疗或靶免联合治疗。其中，培唑帕尼是一类已在晚期肾癌临床实践中获得广泛应用的多靶点抗血管生成TKI，可为晚期肾癌患者带来显著生存获益。本期病例分享由徐州医科大学附属医院卢猛教授分享一例年轻的女性转移性肾癌患者，经6周期基于培唑帕尼的靶免联合方案治疗后成功接受手术，特邀陆军军医大学新桥医院方针强教授进行点评。
徐州医科大学附属医院泌尿外科
江苏省医学会小儿外科学分会小儿泌尿外科学组委员
徐州市抗癌协会前列腺癌专业委员会常务委员
参与省级课题两项，发表SCI、中华及核心期刊文章十余篇
基本信息
患者女，32岁，平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过教史，预防接种史不详。
诊断经过
2022-1-28，因“10天前无明显诱因出现初始肉眼血尿，伴血凝块，后自行好转，无尿频尿急尿痛”于当地医院就诊，腹部CT示：右肾下极示大小约9.7*9.6*10.0cm类圆形等低混杂密度影，未做任何治疗。
2022-1-29，于我院就诊，腹部彩超示：右肾中下部探及低回声团块，大小约10.3*7.0*8.8cm，门诊拟“右肾肿瘤”收入我科。
CTU检查示：右肾中下部示团块状均勾强化影，边界不清，较大截面大小约94x82mm，病处由右肾动脉供血。右侧肾盂、部分肾盏受压，右侧上组肾盏扩张。右侧肾上腺内侧支示结节状坏形强化影，大小约19mmx13mm。
图1. 患者基线CTU
胸部CT示：右肺及左肺上叶示多发结节状密度增高下叶，大小约22mmx16mm，边缘模糊，右肺下叶部分支气管阻塞，远段示斑片状密度增高影。气管及左侧主支纵隔内多发增大淋巴结影。
图2. 患者基线胸部CT
2022-2-10行肾穿刺活检，病理示：透明细胞癌，伴较多坏死。
临床诊断
右肾癌CT4NXM1
治疗方案
经与患者充分沟通，考虑行酪氨酸激酶抑制剂培唑帕尼联合免疫检查点抑制剂替雷利珠单抗治疗。
2022-4-14 治疗2周期后复查胸腹部CT ，示：（胸）较前片2022-03-24右肺下叶病灶范围增大，两肺结节变化不显著；（腹）“右肾 Ca 治疗后”表现。较前 2022-2-9 右病灶实性成分减少，右侧肾上病灶密度减低。
图3. 2022-4-14 胸腹部CT
2022-5-26，治疗4周期后复查胸腹部CT，示：（胸）(2022-04-14) 右肺结节略有缩小（17*14mm），右肺下叶病灶有吸收；（腹）“右肾 Ca治疗后”表现，较 2022-4-14 片右肾病体积缩小（89*78mm），右肾周渗出盆腔积液有吸收。
图4. 2022-5-26 胸腹部CT
2022-7-19，治疗6周期后复查胸腹部CT，示：（胸）较2022.05.26片右肺结节缩小（13*12mm)，两肺炎症进展；（腹）“右肾 Ca 治疗后”表现，较前片右肾病灶(75*78mm)、右侧肾上腺内侧肢结节缩小(5*9mm)，右肾周渗出有吸收。
图5. 2022-7-19 胸腹部CT
2022-7-21 行CTA，示：“右肾 Ca 治疗后”，右肾下极示不均匀强化肿块影，截面约 76X68mm，右肾下段动脉参与供血，血管管腔未示明显异常。左肾动脉走行及管腔未示明显异常。双肾静脉充盈良好。
图6. 2022-7-21 CTA
2022-7-26，经6周期培唑帕尼+替雷利珠单抗治疗，肿瘤体积缩小33%，行腹腔镜下右肾根治性切除术。
图7. 切除组织标本及病理结果
术后辅助继续行培唑帕尼+替雷利珠单抗辅助治疗。
2022-9-13，复查胸腹部CT示：（胸）较2022-7-19片，右肺上叶前段结节稍变大，余结节略有缩小；两肺炎症较前稍有吸收；（腹）“右肾Ca术后“改变。
2023-10起，患者开始出现干咳、偶咳白色粘痰，伴胸闷，憋喘，考虑免疫肺炎停用替雷利珠单抗。患者出现蛋白尿。
2022-10-14，复查胸部CT示：右肺示多发结节状密度增高影较大约15×12mm，边缘模糊。两肺下叶多发片状、条索状密度增高影，边界不清。气管及两侧主支气管通畅。纵隔内多发稍增大淋巴结影。
图8. 2022-10-14 胸部CT
2023-1-13，复查胸腹部CT，示：（胸）右肺多发结节，较2022-10-14片部分结节增大（右肺示多发结节影，较大约17X13mm，边缘模糊），两肺炎性，慢性纤维化为主；（腹）“右肾Ca术后”改变，左侧肾上腺稍增粗。
图9. 2023-1-13 胸腹部CT
2023-2-23，复查胸部CT示：较2023-1-13片两肺结节均有增大；纵隔及两侧肺门部分淋巴结稍增大，均考虑转移可能大。
图10. 2023-2-23 胸部CT
2023-2-23起，患者停用培唑帕尼，改用阿昔替尼。
2023-4-7，复查胸腹部CT示：右肾切除术后，术区软组织增厚，腹膜后多发肿大淋巴结，不除外肿瘤转移；两肺及右侧胸膜多发结节、肿块，考虑转移；右侧大量胸腔积液伴右肺部分实变不张，纵隔内多发肿大淋巴结；左侧肾上腺区结节，转移不除外；左肾小囊肿；子宫强化不均；两侧附件区囊性灶、左侧略大；左侧卵巢静脉迁曲扩张。
图11. 2023-4-7 胸腹部CT
2023-4-7 骨扫描示：左侧眉弓、骶骨、右侧低骼关节骨代谢异常活跃，余骨未见明显异常表现，考虑骨转移影像。
图12. 2023-4-7 骨扫描
2023-4-7，患者停用阿昔替尼，改用仑伐替尼。
2023-5-28，复查胸腹部CT，示：两肺及右侧胸膜多发结节、肿块较2023-4-7片部分病灶增大，纵隔内、两肺门区多发肿大淋巴结较前增大，右侧胸腔积液较前积液减少，左侧胸膜腔、心包腔少量积液；右肾切除术后改变 术区及腹膜后多发软组织结节、团块考虑转移， 较前增多、增大，左侧肾上腺区结节较前变化不著，左侧卵巢静脉迂曲扩张，少量腹盆腔积液。
图13. 2023-5-28 复查胸腹部CT
2023-6-14，复查胸部CT，示：两肺及右侧胸膜多发结节、肿块较2023-5-28片变化不明显，纵隔内、两肺门区多发肿大淋巴结较前变化不明显，右侧胸腔积液较前积液变化不明显；左侧胸膜腔、心包腔少量积液。左侧肾上腺结节较既往片变化不明显。
图14. 2023-6-14 复查胸部CT
2023-6-14起，患者停用仑伐替尼，改为依维莫司。
2023-10-10患者憋喘严重，ECOG体力状况评分3分，停用依维莫司，中药治疗。
专家点评
陆军军医大学新桥医院泌尿外科
重庆市医学会泌尿外科专委会委员
全军泌尿外科专委会青年委员
中华医学会中国泌尿外科疾病诊断治疗指南编委
主持国家和重庆市自然基金2项，大学和医院临床科研课题3项，主持临床新技术6项；副主编参编专著5部，发表论著40余篇；获重庆市科技进步一等奖2项，临床新技术二级甲等奖3项，国家实用新型专利3项
这类年轻的转移性肾癌患者难以达到治愈，治疗目标为延长生存时间，改善生活质量。目前，晚期肾癌的治疗以靶向治疗为主，同时对临床症状进行对症支持，对部分患者可采取免疫治疗或靶免联合治疗，符合局部治疗指征的患者可联合放疗、手术等局部治疗手段。
靶免联合模式是该类晚期肾癌患者一线标准治疗方案之一，本病例患者同样接受了靶免治疗模式。但在具体药物的选择中，基于药物可及性等因素，在充分考虑患者意见后选择了培唑帕尼+替雷利珠单抗联合方案，如采取其他靶免方案或有望得到更好疗效，例如获得指南推荐的阿昔替尼+帕博利珠单抗。
但在治疗中，该患者接受培唑帕尼+替雷利珠单抗联合方案最初迅速观察到起效，并成功使肿瘤缩小，帮助患者接受手术。可惜随后患者因为不良反应而停用替雷利珠单抗，后又因疾病进展而将培唑帕尼更换为阿昔替尼、仑伐替尼及依维莫司。相比较最初培唑帕尼+替雷利珠单抗的联合方案，后续的单药治疗未能取得理想疗效，提示了培唑帕尼+替雷利珠单抗作为靶免联合模式在晚期肾癌患者中的应用潜力，患者在接受培唑帕尼+替雷利珠单抗治疗期间获益最多、最持久。期待未来相关临床研究开展，探索在保障疗效的前提下通过剂量调整保障患者更好的耐受性，进一步提高培唑帕尼+替雷利珠单抗或其他靶免方案为患者带来的获益。
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